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Autor: Wissen

  • Folge #41 – Elektronische Patientenakten

    In dieser Folge beschäftigen sich Renato und Christian mit dem Begriff der elektronischen Patientenakte und den unterschiedlichen Formen digitaler Gesundheitsdokumentation. Dabei erläutern sie die Unterschiede zwischen ePA, eFA und Gesundheitsakten und ordnen ein, welche Ziele mit elektronischen Patientenakten im Gesundheitswesen verfolgt werden. Außerdem zeigen die beiden auf, warum der Begriff „ePA“ häufig unterschiedlich verwendet wird und welche Kriterien helfen, verschiedene Aktenkonzepte besser voneinander abzugrenzen.

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    Transkription

    Wird direkt übergehen zum Hauptthema und zwar zur Patientenakte. Und zwar ist es so, dass wir andauernd Nachrichten hier haben oder hören zum Thema elektronische Patientenakte, sei es, dass die AOK oder die Techniker eigene Akten machen, sei es, dass die KBV die Spezifikation dafür machen möchte, wir haben uns Andauer und in den News elektronische Patientenakte ist in der medizinischen und in der Gesundheitsinformatik einer der zentralsten Begriffe und nachdem jeder den irgendwie nutzt, wollen wir heute mal ein bisschen Unterscheidung machen oder ein paar Kriterien an die Hand geben, wie man denn jetzt unterscheiden kann, ob man sich tatsächlich über das Gleiche unterhält mit dem Gesprächspaner. Das wollen wir machen an der Einteilung von Professor Haas, die hat er in seinem Buch, wo wir auch den Link nachher schon auspacken werden, mal vorgenommen und hat er auch in der aktuellen Veröffentlichung von ihm von der Bertelsmann-Stiftung zum Thema Patientenakten, auch noch mal ein bisschen angepasst und erweitert. Wir werden aber hier hauptsächlich die Version von 2005 besprechen. Das heißt, wir geben euch jetzt ein paar Kriterien an die Hand, wenn ihr euch mit jemanden über Patientenakten unterhaltet, könnt ihr diese Kriterien durchgehen, vielleicht am Anfang des Gesprächs und dann sicherstellen, dass ihr euch wirklich auch mit dem Gesprächspartner über das Gleiche unterhaltet, dass sie das gleiche darunter versteht, also ein bisschen stichwort: semantische Interoperabilität. 

    Das erste Kriterium oder der erste Parameter ist der Gegenstandsbereich, also was so eine Patientenakte enthält, welche Informationen, also Informationen, über einen Behandlungsfall in einer Versorgungsinstitution zum Beispiel, ein Fall in einem Krankenhaus, dann ist es eine einfache Fallakte. Wenn es alle Behandlungsfälle in einer Versorgungsinstitution ist, dann nennt man es eine institutionelle Epa, also das davor ein Fall, eine Einrichtung, Fallakte. Alle Fälle in einer Einrichtung ist die institutionelle Epa-Elektronische Patientenakten. Dann wird es immer größer, jetzt, das heißt, man kann auch eine elektronische Patientenakte haben über alle Fälle und alle beteiligten Organisationen, dann nennt man das Einrichtungsübergreifende Epa und wenn man das Ganze noch größer macht, dann wäre es eine elektronische Gesundheitsakte, dann nennt man es also nicht mehr Patientenakte, sondern die Gesundheitsakte, da ist all das drin, was wir vorher gehört haben, also alle Fälle, über alle Organisationen, plus erweitert um zusätzliche Informationen, die von mir aus der Patient direkt selbst eintragen kann, also irgendwelche Fitnesswerte, Blutdruck, wenn er gerade nicht im Krankenhaus oder beim niedergelassenen Arzt ist und so weiter. Genau, also das ist eigentlich die Einteilung, was noch ein bisschen außerhalb aus dieser Einteilung ist, es gibt natürlich auch einzelne Abteilungsakten im Krankenhaus, zum Beispiel, die vielleicht noch in losgelösten Systemen existieren, vielleicht auf der Intensivstation oder auch in der Kardiologie. Also das war jetzt eine von den fünf Unterscheidungskriterien, das war der Gegenstandsbereich. 

    Genau, und während du dich jetzt auf die Inhalte fokussiert hast, kommt mein Unterscheidungskriterium jetzt für das, was die Akte soll, also der Verwendungszweck, wobei man hier sagen muss, dass man Akten jetzt nicht unbedingt in eine dieser drei Kategorien einteilen kann, sondern häufig haben Akten mehrere dieser Zwecke. Also, also nicht disjunkt. Nicht disjunkt, keine Klassifikation, sondern eher so was wie eine Nomenklatur. Der Verwendungszweck, also darum geht’s, der primäre Verwendungszweck für so eine Akte ist sicherlich die Unterstützung der Behandlung, Dokumentation der Tätigkeiten, Abrufen der Tätigkeiten, sowohl vom ärztlichen, als auch vom nicht ärztlichen Personal. Das ist aber nicht der alleinige Zweck einer Akte. Es gibt einen Sekundärenzweck oder mehrere Sekundärenzwecke. Erfüllung gesetzlicher Vorgaben steht hier im Fokus. Also, dass die Akte dafür da ist, die gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentation zu erfüllen. Was man da vielleicht auch noch mit reinbringen könnte, wäre die Unterstützung der Abrechnung oder das ganze so als Tätigkeitsnachweis sehen für Erzdetien der Ausbildung sind. Das würde vielleicht auch noch in den Sekundären Verwendungszweck mit rein passen. Und dann noch der tertiäre Verwendungszweck. Da geht’s um Forschung und Lehre, also die Patienten Daten dafür verwenden, Behandlung an sich zu verbessern oder die Patienten Daten dazu zu verwenden, so in Form von Case Studies, Medizinstudenten einen möglichen Behandlungsfall näher zu bringen. Hier kann man ganz guten Verweis setzen, auch wieder auf die Förderinitiative Medizin Informatik, wo man sagen kann, dass eben der Primäre und der Sekundäre Verwendungszweck, die du gerade nannt ist, ja eigentlich schon bei den meisten Patientenakten so gegeben sind, aber der tertiäre Verwendungszweck, Forschung und Lehre eben noch nicht so und dass das gefördert wird, hat man ja auch schon hier im Podcast. 

    Gut, was hast du noch für ein Unterscheidungskriterium? Genau, nach Gegenstandsbereich und Verwendungszweck haben wir jetzt noch den Implementationsumfang und zwar ist das auch wieder ein drei Bereiche unterteilt. In der niedrigsten Stufe hat man einfach nur die Patienten und Falldaten elektronisch zur Verfügung und vielleicht Verweise zu einer Papierakte. Das ist also der niedrigste Grad der Digitalisierung des Implementationsumfangs. Zweite Stufe, man hat alle Informationen digital, allerdings überwiegend in gescannter Form, also man erfasst es auf Papier, was scannt nach rein und dann hat man es zwar digital, aber eben nicht strukturiert. Und die dritte Stufe werden eben, man hat alle Informationen in strukturierter und auch häufig formalisierter Form, also eben nicht eingesgennt und nicht freitextlich einfach am PC erfasst, sondern tatsächlich mit strukturierten Werten. Oder man erfasst es digital, drückt es dann aus, scannt noch mal ein, lässt eine OCR drüber laufen, übernimmt das in die eigene Dokumentation und drückt es dann noch mal aus, um es dann einzuschauen. Hast du, du, jetzt wieder verweise auf die Cannabisgeschichte am Anfang, du hast jetzt nicht vorher nicht geraucht, oder? Leider die Realität in addigen Krankenhäusern. Also auch hier bei dem Implementierungsumfang muss man glaube ich noch dazu sagen, dass es jetzt keine Akten gibt, die nur das ein oder das andere sind, häufig haben wir je nach Abteilung oder durch Dringungsgrad der IT dann einen Konklimarat aus mehreren Implementationsumfängen. 

    Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ist der Inhalt oder der Krankheitsbezug, also Akten können entweder Krankheitsbezogen sein auf eine spezielle Krankheit, wie zum Beispiel eine Diabetesakte oder eine Tumorakte oder können Krankheitsübergreifend sein. Das wäre dann ja eine allgemeine Patientenakte, wo innerhalb eines Krankenhauses alles drin erfasst wird. Genau, das ist manchmal ein bisschen schwierig zu differenzieren mit dem Gegenstandsbereich, weil es ja euch erinnert, das war eben Fallakte, institutionelle, Epa, Einrichtungsübergreifende, Epa und so weiter. Der Unterschied dort ist, dass die Fallakte eher administrativ ist, also ein Fall ist in Deutschland meistens der Abrechnungsfall. Und hier unten ist dieser Inhalt oder Krankheitsbezug, also das, was du gerade gesagt hast, kann auch Fall übergreifen sein, wenn man den Abrechnungsfall meinen, aber bleibt immer Krankheitsbezogen. Was man bis jetzt machen kann, nochmal kleine Wiederholung, wir haben im den Gegenstandsbereich Verwendungsweg Implementationsumfang und Inhalt oder Krankheitsbezug und bei allen den Sachen kann man eigentlich sagen, was wenn man jetzt eine volle Digitalisierung anstrebt, eigentlich das ideale wär. Das wär beim Gegenstandsbereich die elektronische Gesundheit sagte, also alle Daten von allen Beteiligten plus zusätzliche Gesundheitsinformationen. Verwendungsweg alle drei zusammen, primär Sekunde und herzieher. Implementationsumfang wäre ideal, wenn man alle Informationen natürlich in strukturierter Form hat. Und wenn man natürlich die Information auch Krankheitsübergreifend hat, das wär bisher beim Thema Digitalisierung eigentlich so das Beste. 

    Jetzt komme zu einer weiteren Kategorie nämlich der Moderation und da kann man nicht mehr so leicht sagen, was denn jetzt am besten wär. Nämlich unterscheidet sich die Moderation zwischen Patienten moderiert und Arzt moderiert. Bei Patienten moderiert entscheidet überraschenerweise der Patient, was dort alles reinkommt, welche Informationen und wer worauf Zugriff hat und bei Arzt moderiert entscheidet der Arzt, welche Inhalte hineinkommen und auch wer Zugriff hat allerdings gemeinsam mit dem Patienten. Beide, moderationsmöglichkeiten haben natürlich vor Nachteile, wenn es Arzt moderiert ist, dann sind die Informationen in der Regel vollständiger und verlässlicher. Dafür hat man dort ein bisschen Probleme, was den Datenschutz angeht. Bei Patient moderiert, wenn also der Patient allein nicht entscheidet, was rein kommt und was raus kommt, ist die Datenqualität in der Regel nicht so hoch, allerdings hat man dort, weil der Patient das eben aktiv einstellt, in der Regel keine Probleme mit dem Datenschutz. Letztendlich werden wahrscheinlich beide Konzepte nebeneinander existieren, müssen wir werden, um die Arzt moderierte kranken Akte nicht drum rumkommen. Das hat auch schon allein rechtliche Gründe, weil es ja rechtliche Dokumentationspflicht gibt, die man jetzt nicht einfach an den Patienten abdrücken kann. Aber dazu werden wir vielleicht noch mal in einen der nächsten Podcasts, was sagen und vielleicht auch noch mal über die Archivierung sprechen. 

    Hast du absolut recht, also die Arzt moderierte Akte, die wird weiter bestehen, bleiben, wenn man eine Fallakte oder auch eine institutionelle ePA hat. Also das Krankenhaus wird natürlich weiter die Sachen in der Akte speichern, die der Arzt dort reinpackt, der wird der Patient bei einem Großteil nichts dran ändern können. Was natürlich dann unterschied ist, wenn der Patient zum Beispiel Geld zahlt, um auf eine Internetakte seine Daten reinzustellen, dann wird das Patienten moderiert sein. Und in Zukunft wird es hoffentlich so sein, dass wir eine zentrale Akte haben, wo dann gesetzlich geregelt ist, was dort alles reinkommen kann, welche Informationen. Wenn diese Informationen vom Arzt sind, wird das entsprechend gekennzeichnet. Wenn der Patient seine Daten reinstellt, wird das auch entsprechend gekennzeichnet. Also irgendwie du gerade schon gesagt hast, ein Mix aus beide. 

    Das sind also die Unterscheidungskriterien, die man eigentlich vorher zumindest kurz durchgehen muss. Ansonsten kann es sein, dass man sich zwei Stunden über eine ePA unterhält und streitet. Und nachher feststellt, dass es völlig sinnfrei war, weil man einfach von unterschiedlichen Sachen gesprochen hat. Also Gegenstandsbereich, von Fall in einer Institution, über alle Fälle, über alle Institutionen, plus Zusatzinformation, Verwendungszweck, Primär bis Terzieher, Implementationsumfang, nur Patient- und Falldaten, bis hin zu alles elektronisch und in digitalisierter Form, Inhalt oder Krankheitsbezug, Krankheitsbezogen oder Krankheitsübergreifend und die Moderation, ob es Patienten moderiert oder Arzt moderiert ist. 

    Links zum Podcast:

    • https://lesen.amazon.de/kp/card?preview=inline&linkCode=kpd&ref_=k4w_oembed_9GmanQzFWvf9K0&asin=B00TSOYS0M&tag=kpembed-20
    • https://www.bertelsmann-stiftung.de/fileadmin/files/BSt/Publikationen/GrauePublikationen/VV_eEPA_Expertise_final.pdf
    • http://e-health-com.de/details-news/aerzteschaft-betritt-neuland/f039c4778abb12c455c39606802251e3/
    • https://www.kma-online.de/aktuelles/it-digital-health/detail/digitaler-gesundheitsmarkt-wird-bis-2020-stark-wachsen-a-36034
    • https://m.aerzteblatt.de/news/83122.html
    • https://www.heise.de/tr/artikel/Therapie-beim-Chatbot-3865304.html

  • Folge #38 – xDT

    In dieser Folge widmen sich Renato und Gast Michael Schober den xDT-Schnittstellen im ambulanten Gesundheitswesen. Im Fokus stehen dabei die etablierten Standards ADT, LDT, GDT und BDT, die seit vielen Jahren in Arztpraxen eingesetzt werden. Die beiden erläutern Aufbau, Einsatzgebiete und Bedeutung dieser filebasierten Schnittstellen und ordnen ein, warum sie trotz ihres Alters weiterhin eine zentrale Rolle in der ambulanten Versorgung spielen.

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    Transkription

    Wieder Michael Schober von medatixx als Gast und heute geht es um das Thema XDT. 

    Hallo Michael. Hallo Renato, Grüß dich. Genau, wir wollen uns das Thema xDT anschauen. XDT sagt man ja auch dafür und schauen uns zuerst mal so ein groben Überblick an, was das überhaupt ist und wofür das gut ist. Bevor wir dann uns ein bisschen vertiefen in zwei spezielle xDT. Einmal BDT, da schauen wir uns an, wofür man das gut verwenden kann und werden auch so ein klein bisschen politisch und dann noch das GDT für die Gerätekommunikation. Da schauen wir uns mal den technischen Aufbau der xDT an, die alle relativ ähnlich sind. Deswegen können wir das als Passprototo nehmen, wir können das als Beispiel nehmen und wissen damit auch, was die anderen so tun. Ja, dann würde ich sagen, starten wir gleich los und gehen ins eingemachte. Michael, was machen denn XDT überhaupt? Wofür steht das und was ist das für ein komischer Begriff? Ich versuche mich mal. Der XDT Standard steht für mehrere Kommunikationsprodukte, die für den Datenaustausch vor allem im niedergelassenen Umfeld in Deutschland entwickelt wurden. Das X in XDT steht dabei als, wenn man so will, als Variable für die unterschiedlichen Einsatzgebiete von XDT und das DT in XDT steht immer für die Bezeichnung Datentransfer. XDT passiert dabei auf einer Textorientierten Sundax, in dem jedes Feld einen eigenen Satz wiederum darstellt. Der XDT Standard hat seinen Ursprung Ende der 80er-Jahre genommen, da die kassen alsliche Bundesvereinigung, die Quartalsabrechnung statt wie bis zur damaligen Zeit in Papierform quasi in Zukunft auf elektronischem Wege und mit einem bundesweit einheitlichen Format umsetzen wollte. Bis zu dieser Zeit war es so das prokassenherzliche Vereinigung letztendlich unterschiedliche Abrechnungsvorschriften gehalten. Es wollte man also vereinheitlichen und vor allem digitalisieren, wenn man es zu dem Zeitpunkt schon sagen darf. Ja und aus dieser Initiative der KBV entwickelt es sich dann 1987 der erste XDT Standard, der sogenannte Abrechnungsdatentransfer, kurz ADT bei der damaligen Entwicklung vom ADT, wurde sich schon an gängigen Geschäftsverkehrstandards, wie zum Beispiel Edie Fakt angelehnt. Und der ADT wurde dann als Anfang der 90er immer mehr Praxissoftwareverlösungen einzug in die Arztpraxen hielten von der KBV als der Standard für die elektronische Quartalsabrechnung etabliert und die niedergelassenen Ärzte konnten damit dann auf Diskette abbrechnen. 

    Das heißt wiederum, dass eigentlich bis heute jeder Praxissoftware der Anbieter ADT zwingend unterstützen muss und sich auch dafür regelmäßig bei der KBV zertifizieren lassen muss. 

    Ja super, jetzt haben wir ADT als einen dieser DT sehr schon kennengelernt. Was gibt es denn noch für DT’s? Welche Standards haben wir denn noch in diesem Bereich? Ja, nachdem der ADT erfolgreich als quasi Standard für die elektronische Abrechnung etabliert waren konnte, entstanden wiederum schnell Initiativen um weitere Schnittstellen auf dieser ADT bzw. XDT Basis zu entwickeln. Da wurde Anfang der 90er, also kurz nach dem ADT, wurde dann das ZI, das ist das Zentralinstitut der Kassenärztlichen Versorgung von der KBV beauftragt, basierend auf XDT an Standard zum Austausch von den gesamten Behandlungsinformationen in den Praxissoftware -Lösungen zu entwickeln, den sogenannten Behandlungsdaten-Transfer kurz BDT und damit war es eben einem Arzt möglich bei einem Wechsel des Praxissoftwares für Anbieters, die nahezu, ja ich sage mal nahezu, gesamten Patienten-Dokumentationen aus seinem Allsystem in das neue Praxissoftwareesystem zu übertragen. Zum BDT kommen wir nochmal neben dem BDT, gibt es noch den sogenannten Labordaten-Transfer, kurz ADT, ist ein weiterer wichtiger Standard, der ADT wurde ebenfalls von der KBV entwickelt und ist seit Mitte bzw. Ja Ende der 90er Jahre der Standard für die Übertragung von Daten zwischen Praxissoftware -Lösungen und Labor. Ein weiterer nennenswerter Standard ist der Gerätedatentransfer kurz GDT, gehen wir dann auch nochmal drauf ein, der GDT wurde nicht von der KBV, sondern vom QMS, vom Qualitätsring medizinische Software entwickelt und wird für die Datenübertragung zwischen Praxissoftware und Medizintechnik, beziehungsweise Medizintechnik Software eingesetzt und gilt auch als Standard. Ja und eben, denen ich jetzt genannt habe, gibt es noch eine ganze Reihe von auf XDT-basierten, Formaden wie SADT, KADT und so weiter, die aber nur in eher speziellen Einsatzzenarien genutzt werden. Der ADT wird bis heute noch von der KBV gepflegt und BDT, GDT und LDT werden mittlerweile alle vom QMS gepflegt und weiterentwickelt. 

    Vielleicht dann nochmal zusammengefasst, wir haben diese vier HauptDT, ADT für Abrechnung, BDT für vor allem Migration, LDT für Labordaten und GDT für die Geräteanbindung. Richtig. 

    Okay, die Migration, das ist ja immer so ein heikles Thema, klar, dass ein Anbieter jetzt nicht gerne hat, wenn er durch jemanden anderen abgelöst wird, aber es gibt ja immer den Vorruf der Politik, dass es sowas wie eine Migration immer nur schwer möglich macht und dass die Hersteller das bewusst unterbinden wollen und dass sie das schwer machen, aber jetzt ist ja gerade dieser BDT genau dafür gemacht. Erzähl doch ein bisschen was über diesen BDT und weswegen es diese ganze Kontroverse gibt. Ja, wie beschrieben gibt es für die Daten übernahme, es sage ich mal, von PraxisoftVA, zu PraxisoftVA eigentlich diesen BDT-Standard. Der Vorwurf der Politik gegenüber der Industrie, da geht weniger in die Richtung, dass es heute keinerlei technischen Möglichkeiten zur Daten übernahme gibt, sondern dass die Daten übernahme an sich einen spürbaren Kostenfaktor beim Systemwechsel darstellt. Das hat sich auch jüngst in einem Beschluss vom ersten Juni 2017 zur Neufassung des Paragraphen 291DSGB5 niedergeschlagen. Dort ist es jetzt vermerkt, dass IT-Systeme, die in der ärztlichen Versorgung und in Krankenhäusern eingesetzt werden, also PraxisoftVA und KIS-Systeme, standardisierte Schnittstellen für die Archivierung und für die Übertragung vom Patientendaten beim Systemwechsel integrieren müssen. Das ganze läuft jetzt so ab, die Selbstverwaltung muss ich auf eine Schnittstelle einigen, die wir als PraxisoftVA anbauen und auch die Kisern wieder umsetzen müssen und müssen diese Schnittstelle ins Interoperabilitätsverzeichnis der Gematik eintragen lassen und ab diesen Zeitpunkt haben alle PraxisoftVA und Kisern wieder dann zwei Jahre Zeit diese Schnittstellen verpflichtend umzusetzen. Ja, und wir hoffen eben dabei logischerweise, dass die vorhandenen Standards wie eben BDT berücksichtigt werden. Und ich will mal ein Beispiel erklären, dass die Komplexität an einem Datenübernahme erklärt und vielleicht auch ein bisschen darstellt, warum das mit Kosten verbunden ist. Der Arzt hat in der PraxisoftVA relativ individuelle Möglichkeiten, seine patienten Dokumentation freizugstalten. Er kann sich also zum Beispiel individuelle Krankenblatt- und Rupriken festbligen. Zudem ist es so, dass jede PraxisoftVA schon allein historisch bedingt mit unterschiedlichen Krankenblatt-Rupriken arbeitet. So kann zum Beispiel in anderen Näße in einer PraxisoftVA mit A, in der nächsten mit A, N und in einer weiteren PraxisoftVA mit A, N, A abgekürzt sein oder die Erfassung vom Fremderdressen ist auch immer ein super Beispiel, also zuweisern, in System A wird der Titel der Vornahme und der Nachnahme in Einfeld geschrieben, in System B in drei Fälle zum Beispiel. Und genau diese Unterschiede machen eine Datenübernahme oder Datenkonvertierungs- so komplex und verursachen damit logischer weise Kosten, da es zwar einen BDT-Standard gibt, der es als Zwischenformat fungiert, aber jede Datenübernahme von Praxis A nach Praxis B ist aufgrund dieser verschiedenen Dokumentationsmöglichkeiten, ich gerade erglädt ab, trotzdem immer ein Stück weit individuell und bin der Dressusen. Und mittlerweile haben sich am Markt Unternehmen platziert die quasi passende Ex und teilweise auch Import-Routinen für diese unterschiedlichen Praxisoft–Lösungen anbieten. Das heißt, der Export wird wahrscheinlich einfach sein, das Importierende, die eigene Datenbank bereitet, dann ist die großen Probleme. Ich würde nicht von großen Problemen reden, aber ich würde zumindest sagen, tatsächlich der Export ein bisschen einfach richtig, aber jedes Mal muss man das Ganze anfassen und muss vorher vor dem Export sehr genau schauen, was will der Arzt eigentlich alles mitnehmen ins neue System und muss dann versuchen, schon bevor die Datenübernahme stattfindet, ein bisschen eine Vereinheitlichung der Daten hinzubekommen. Und das ist natürlich, wenn man es schon einiges in die neue Software reingesteckt hat, immer noch so zuse sich erprocken, den die Ärzte wahrscheinlich nicht gerne dann ausgeben wollen. Richtig, der aber aus momentan der dänische Sicht eigentlich unumgänglich ist, da dieses manuelle anfassen und einbinden von Ressourcen da immer auf jeden Fall dabei ist. Von Prozesse muss man sich quasi eine Datenübernahme wie vorhin vorstellen, der Arzt entscheidet sich für einen Praxisoft-Verwechsel und der Mitarbeiter oder der Service-Badener des neuen Anbieters. Er stellt dann mit Hilfe dieser genannten Routinen einen auf BDT-Basschen-Export-Ausenal-System für dann in aller Regel erstmal eine Probe-Konvertierung ins neue System durch, meistens nur von einem Teil der Altdaten sage ich mal und schaut dann ist das ganze vollständig, passt die Daten-Konsistenz und so weiter, hol dem Idealfall sogar den Arzt dazu oder die Ärzte dazu ans neue System und schauen mit ihnen über die Daten und erst wenn da alles in Ordnung ist, wird dann die finale Konvertierung quasi durchgeführt, so läuft der Prozess ja. Und wo sind da die größten Fallstricke, was macht immer am meisten Probleme bei so was? Ein Problem ist das Thema Zeit sogar, würde ich sagen, da es einfach so ist, dass das häufig am Wochenende stattfinden muss zum Beispiel, also ist ja dann so der Arzt, will natürlich am Eiden, dass da viele Tage oder mehrere Tage irgendwie die Praxis geschlossen ist, deswegen ist es dann oft so, dass sie im Allsystem noch irgendwie bis dahin oder frei nach arbeiten und dass es dann relativ zügig gehen muss und dann auch nichts mehr schiefgehen darf, dass sie eben am Mondach wieder mit der neuen Software schon starten können zum Beispiel. Deswegen ist diese Probe-Konvertierung und ganz entscheidender Punkt, was noch schiefgehen kann ist, dass sich manches Systeme besser eignen, sage ich mal, ne? Dem gewisses Systeme, die am so spezielle Datenformate oder auch Speicherformate, das ist ganz schwierig, es im neuen Systemnis zu übernehmen oder man anderes Beispiel, es gibt ein Impfmodul zum Beispiel in der Praxis Software A, weil der Arzt bisher war und er wechselt zu einer neuen Praxis Software und die hat gar keinen Impfmodul, dann ist eben die Frage, was passiert mit solchen Daten? Ja, ich könnte mir auch vorstellen, dass gerade die Medikationsdaten, die an jedem System unterschiedlicher fast werden, dass die dann auch immer eine gewisse Hürde darstellen mit den Raten und mit den Gaben und so. 

    Gut, das war BDT, also der Datensatz, der den Ersten bei der Migration von einem in das andere System hilft, dann werden wir jetzt ein bisschen technischer und schauen und den Standard mal unter der Lupe an und das, an Beispiel von GDT, also von den Geräte-Daten. 

    Vielleicht fangen wir da auch wieder mit dem Prozess an, wie sieht es denn aus, was für Geräte werden angebunden und wie sieht der Prozess der Datenübernahme aus? Wie gesagt, wird GDT geräte Datentransfer für den Austausch zwischen der Praxis Software und Medizintechnik, beziehungsweise der dazugehörigen Medizintechnik Software eingesetzt. Wenn wir einen klassischen Prozess beschreiben, der klassische Prozess sieht dabei so aus, dass die Praxis Software eine neue Untersuchung anfordert und dazu eine GDT-Datei erstellt, die die gesamten Patienten-Daten enthält. Das heißt, in der Praxis Software kann man sich so vorstellen, man steht im Patienten-Michael Schober und sagt, der mir jetzt okay, weil Michael Schober möchte ich einen EKG durchführen und ruft dann diese Medizintechnik Software auf und währenddessen passiert diese Patienten-Datenübergabe. Und dann öffnet sich quasi automatisch die Medizintechnik Software und liest diese GDT-Datei, die von der Praxis Software geschrieben wurde ein und öffnet daraufhin automatisch den richtigen Patienten, also Michael Schober und mein Beispiel zu bleiben und stattet die Untersuchung oder Messung, also das EKG in dem Fall. Dann führt es diese Messung durch, führt es EKG durch und nachdem die durchgeführt wurde, erstellt wieder um die Medizintechnik Software eine GDT-Datei, die jetzt von der Praxis Software eingelesen wird und die die Untersuchungsergebnisse enthält. Und diese werden dann in das Krankenblatt von Michael Schober in der Praxis Software automatisch reingeschrieben und so funktioniert eigentlich der klassische Prozess in der Kommunikation zwischen Praxis Software und Medizintechnik Software. 

    Okay, also das könnte man so ein bisschen wie ORM und ORU bei HL7 vergleichen. Ja, nicht richtig. Dem Unterschied, dass wir hier tatsächlich nicht über TCP/IP kommunizieren, also über direkt Internetverbindungen, sondern über einen Datei austausch. Richtig, fallbasier. 

    Okay, das klingt jetzt nicht sehr fortschrittlich, aber du hast ja gesagt, das ist auch schon ein bisschen älterer Standard. Richtig ist es auch und sicherlich auch ein bisschen pragmatisch geprägt, sage ich mal, aber auch was du gerade gesagt hast, mit diesem IP-Konikation und so weiter, weil man eben weiß, dass auch das Thema Vernetzung in der klassischen Niedergelassenen Arztpraxis noch nicht megawide fortgeschütten ist im Regelfall. Ist es sicherlich ein Ansatz, dem man in Zukunft auch gehen kann, aber momentan sehe noch keine wirkliche Alternative für GDT und ja, da können wir vielleicht ja nachher nochmal ganz kurz drauf aufbauen, vielleicht jetzt so ein bisschen, ohne dass wir die Leute verlieren, aber so ein bisschen ins technische Gegend, wie sieht denn so eine Nachricht aus? 

    Okay, ich versuche es mal mit Worten zu erklären, also vielleicht noch als Hinweis für die Zuhörer, wir werden auch noch eine Beispiel Nachricht in die Show Notes packen, also alles, was mich jetzt gleich erzählt, kann man sich dann noch live in den Show Notes angucken. Genau, richtig. Ja, die GDT-Schnittstelle oder der Standard verwendet. Verschiebene so genannte Satzarten für wiederum unterschiedliche Einsatzzenarien, also es gibt zum Beispiel die Satzer 63.01 für das Patientendaten übermitteln. Da würde ich zum Beispiel mal eine Beispiel, da drei dann zur Verfügung stellen für die Show Notes oder eine andere Satzer, der zum Beispiel die 30.11 für die Daten einer Untersuchung anzeigen. Also, diese Satzarten sind ein bisschen an diesem Prozess, den ich gerade versucht habe, zu beschreiben, bisschen gekoppelt. Und welche Informationen in einer GDT-Data übergeben werden, ist in so genannten Feldkennungen geregelt. Die GDT-Data an sich ist zahlenbasiert, es stehen also verschiedene Zahlen untereinander weg, so kann man sich das vorstellen und die einzelnen Zahlen sind wiederum in vier Spalten aufgeteilt, die direkt hintereinander weggeschrieben werden, also wenn jemanden der Sonne da einmal aufmacht, schau es einfach, wie ein String aus, sage ich mal. Die erste Spalte definiert dabei die Zahlenlänge des Eindrages, die zweite Spalte von den vier, definiert die Feldkennung, die dritte Spalte ist dann der tatsächliche Inhalt, beziehungsweise der Wert dieses Feldes und die vierte Spalte definiert lediglich das zahlenende, also Linefeed oder solche Geschichten. Und wie sind diese Spalten getrennt? Die sind überhaupt nicht getrennt, die sind hintereinander weggeschrieben. Ah, okay, alles klar, dann habe ich’s, also das jetzt einfach, es steht am Anfang der Zahl, dann steht noch eine Zahl, damit wir gehen der Text und am Schluss gibt es noch ein Leinfied. Richtig genau. Die beiden Lösungen, um beim Beispiel von oben zu bleiben, also sowohl die Praxis Software, also die EKG Software in diesem Fall müssen quasi beide diese Syntax kennen einfach, um wissen, wie sie damit umgehen müssen. Ich will’s noch mal ein bisschen konkrete machen, dann kann man es sich vielleicht noch besser vorstellen. Wenn ich oben bei meinem Beispiel bleib, diese Satzer 63.01, also machen wir mal eine Beispiel Datei für das Patienten-Daten übermitteln, die könnte dann wie folgt aussehen. In der ersten Zahl wird die Satzer hat genannt, die Satzer des 360.01, also Patienten-Daten übermitteln. In der zweiten Seile in der GDT-Datei wird die Länge der gesamten GDT-Datei genannt, der dritten Seile die eingesetzte GDT-Version und ab der vierten Seile kommt Seile für Seile die einzelnen Patienten-Daten, weil ich ja eben versuchen, mit dieser GDT-Datei Patienten-Daten zu übermitteln. Und so eine Beispiel Datei würde ich einfach mal anhängen, weil ich glaube, dass man sich deutlich besser vorstellen kann, wenn man das mal vorsicht hat und im Podcast vielleicht parallel hört oder sich dann nachhin anziehen. 

    Auf jeden Fall. Und das bemerkenswerte bei diesen GDT-Nachrichten ist dann natürlich auch, dass sie vom Menschen einigermaßen lesbar sind, jetzt im Gegensatz zu einkommen. Also ähnlich wie halt sieben lesbar sind auf den ersten Blick. Ja, was ich gerade beschrieben habe, sieht man auch sehr schön, wenn man einfach mal in der Reihe aufmacht. Diese vier Spalten sich mal gedanklich dazu denkt, dass das sich schnell schnell erkennen. Und wenn ich jetzt sagt, lesbar, dann wird’s bei einigen wahrscheinlich in den Ohren klingeln und sagen, oh, wenn das dann aber jetzt jeder lesen kann, diese Datei, die ja dann irgendwo akkuleg werden muss, besteht da auch ein gewisses Datenschutzproblem, gibt’s da denn Möglichkeiten der Verschlüsselung oder sieht das der Standard nicht vor. Nein, nein, nein, nein, nein, nein, nein, nein, wirklich eine Möglichkeit. Was ein Stück weit das Thema sicher ist, sicherlich, dass dieses gegenseitige Einlesene GDT 1 nur funktioniert, wenn System A und System P ihre gegenseitige GDT ID kennen, da gibt’s so eine eindeutige ID und jeder softwehranbieter der GDT einsetzen will, muss es ja einmal umsetzen und sich einmal beim QMS gegen diese Brüfsoftware laufen. Ich weiß nicht, ob das das Thema ein bisschen schützt, am Ende nicht 100% sicherlich, aber Verschlüssel ist das momentan nicht. Das ist also der Aufbau, wie man sieht, so ein bisschen, ich sag mal, altbacken im negativen oder konservativ, wenn man es positiv ausdrückt, gibt’s denn Ansätze, die sind doch etwas in die Jahre gekommenen Standard zu modernisieren oder gibt’s alternativen, die das tun. Also A ist es so, dass diese XDT Standard ständig weitentwickelt werden, beziehungsweise weiter gepflegt werden, wie gesagt, ADT wird weiterhin von der KBV gepflegt und BDT, GDT und LEDT vom QMS und da gibt es neue Reversionen von den Schnittstellen, also es gibt zum Beispiel einen BDT30, es gibt einen LEDT30 und so weiter und auch noch immer wieder neue Versionen von GDT, die natürlich auch mit der Zeit gehen, also dann teilweise XML passiert sind und so weiter. Grundsätzlich ist es aber zum Großteil nur fallbasiert, was da passiert, gerade gesehen in der Erklärung. Wir sind uns relativ sicher, wenn jetzt tatsächlich die Telematikinfrastruktur einzug hält in die Praxen und somit alle Praxen, auch mehr der weniger mit dem Internet verbunden sind auf sicherem Wege, dass sich dann auch andere Vernetzungsmöglichkeiten etablieren. Also ich will mal einen Beispiel nennen, zum Beispiel der elektronische Arztbriefe, sie heute nicht besonders stark verbreitet, aber der passiert ein Stück weit auf CDA, dass sich solche Dinge einfach mehr etablieren, wenn tatsächlich man eine Vernetzung da ist und auch in anderen Anwendungen, andere internationale Standards aus den Gesundheitswesen angewandt werden. Ich denke dann verbreitet sich automatisch auch auf diese Themen wie Labor-Kommunikation, Geräte-Kommunikation und so weiter. 

    Okay, aber bis dahin müssen wir auf jeden Fall mit dem Auskommen, was wir haben und aktuell funktioniert es ja auch gut. 

  • Folge #36 – Blockchain im Gesundheitswesen

    In dieser Folge sprechen Renato und sein Gast Dr. Johannes Bittner über die Blockchain-Technologie und deren mögliche Einsatzgebiete im Gesundheitswesen. Dabei werden grundlegende Konzepte wie verteilte Datenhaltung, Transparenz und Fälschungssicherheit erläutert sowie die Unterschiede zu klassischen Datenbanksystemen eingeordnet. Darüber hinaus diskutieren die beiden, welche Potenziale Blockchain-Anwendungen im Gesundheitswesen bieten und warum die Technologie weit über Kryptowährungen wie Bitcoin oder Ethereum hinausgeht.

    Podcast: Play in new window

    Transkription

    Ein etwas ungewöhnliches Programm, der New-Style entfällt. Dafür haben wir einen Gast eingeladen, Herr Dr. Bittner erzählt uns etwas über die Blockchain. Und zwar fängt er damit an, sich selbst kurz vorzustellen, dann wird er uns die Blockchain näherbringen, auch so ein bisschen ins technische Detail gehen. Dann wird er uns vier Einsatzgebiete erzählen, in denen die Blockchain sinnvoll ist. Und am Schluss gibt es noch ein praktisches Anwendungsbeispiel, das wir uns da zugemiete führen. Und was ich vermutlich kritisieren werde. Aber so viel zur Einleitung, danke Renato, legen wir los. Gerade habe ich übrigens, aber das gleiche ist schon mal gemacht und ich der Pop vergessen, auf den Aufnahmeknopf zu drücken. Also von daher ist es für euch, liebe Zürich, das erste Mal für uns das zweite Mal. 

    Herr Bittner, wir haben Sie heute als Gast hier, haben Sie Lust, sich ein zweites Mal vorzustellen. Ja, vielen Dank für die Einladung, mache ich gerne. Wir haben es bitten, als mein Name, ich bin von Haus aus Arzt, bin ein Kilo und Resten studiert und bin dann über ein selbstgegründetes Sozialunternehmen. Was habe ich die Ehe in die digitale Medizin rein gerutscht, war dort einige Jahre tätig. Und bin jetzt aktuell in der Bertelsmann Stiftung im Projekt der Digitale Patienten. Das ist ein Projekt, in dem wir untersuchen, wie Digitalisierung und die Gesundheitsversorgung verändert. Und wie man sie vor allem so gestalten kann, dass auch am Ende der Patient den größten möglichen Nutzen durch die Digitalisierung hat. Genau, dazu gibt es auch einen Block, wo dann regelmäßig interessante Block-Einträge kommen. Und genau darüber haben wir sie auch gefunden, da gibt es einen Blockeintrag zu unserem Haupt-Zema heute, wie ein Blockchain im Gesundheitswesen. Vielleicht, wenn Gas da ist, machen wir mal ganz kurz Werbung. Die nächste gibt es auch einen TED Talk von Ihnen, glaube auch, geht ganz grob in die Richtung. Was habe ich D. E., vielleicht noch zwei, drei Sätze dazu, bevor wir uns dann in die Blockchain stürzen? Genau, der TED Talk in der August-Stadt und ist irgendwann danach auch online zu finden. Dort geht es tatsächlich nicht um digitale Medizin, sondern um ein Projekt, was ich vor zwei Jahren ins Leben gerufen habe, namens Ich helfe jetzt. Das ist eine Latform, wo sich Menschen, die flüchteten helfen wollen, zusammen tun können, mit denen Menschen, die diese Hilfe brauchen oder diese beiden Gruben werden miteinander vernetzt. Und dementsprechend geht es in dem TED Talk um die digitale Transformation des Ehrenamts und die Frage, wie Digitalisierung im Menschen dazu befähigen kann sich besser in unserer Gesellschaft zu engagieren. Also ein bisschen ein X-Kurs zur Gesundheit, aber trotzdem ein wichtiges und spannendes Thema. Okay, spannend. Ist ja hier so das Wort des Podcasts sozusagen. Aber wo war gerade bei Buswords in Renato, hast du auch eine Blockchain zu Hause? Nee, ich muss gestehen, ich habe mir sowas noch nicht zugelegt. Ich würde ich irgendwann mal machen, aber es ist so groß, es passt nicht in meine Wohnung. Ich habe eine etwas Holz, es sieht eigentlich ganz gut aus. Also was ist eine Blockchain, weil es du, was es ist, Renato? Ich bin durch die Ereignisse der letzten Wochen durchaus mal mit Blockchain in Berührung gekommen, deswegen habe ich so eine grobe Vorstellung, aber natürlich freue ich mich. Dass wir jetzt einen Experten da haben, der uns etwas näher ist, darüber erzählen kann. Ja, Experte für Blockchain, so weit, glaube ich, sind wir noch nicht, aber uns gibt es schon ganz genau so, dass wir dieses Busword aufgegriffen haben, immer wieder und auch in Kontext-Gesundheide aufgegriffen haben. Was uns natürlich hat aufhorchen lassen und unser Ziel ist, ist, dieses Thema jetzt auch einordnen zu können. Deshalb ist dieser Block-Post entstanden, wie sie angesprochen haben und was wir machen wollten, war im ersten Schritt auch tatsächlich zu verstehen, wie funktioniert diese Technologie, die ja oft irgendwie unweigerlich auch mit Bitcoin als Kryptowährung verbunden ist. Und was tut sich gerade im Kontext mit digitaler Gesundheit und dieser Technologie und den man sprechen, haben wir uns einen ersten Überblick verschafft und den auch geteilt. Blockchain wird immer wieder genannt am Beispiel von Bitcoin, Bitcoin ist ja eine oder so die erste oder zumindest die definitiv größte Kryptowährung. Ich habe übrigens so kurzem auch mal Kryptowährung gekauft. Eta, Eta, Ethereum, irgendwie so, weiß nicht, wie man es ausspricht. Hab ich gekauft für nicht viel 250 Euro und direkt nachdem ich es gekauft habe, ist es abgestürzt auf 160. Also, ich bin da erstmal geheilt. Aber jetzt geht es konkret. 

    Was ist denn jetzt die Blockchain? Was ist das vielleicht ein bisschen technisch mal? Also die Blockchain an sich kann man sich tatsächlich, wenn man es wörtig übersetzt, als eine Nanderkettung von Blöcken, in diesem Fall von Daten, Blöcken vorstellen. Die zamannter Idee an der Blockchain ist, dass die Blockchain am Ende die Möglichkeit gibt, Transaktionen oder Informationen über Transaktionen dezentral abzulegen. Das heißt, wir sprechen hier nicht von einer zentralen Datenbank, die auf einem großen Server gespeichert ist und auf die von allen Seiten zugegriffen wird, sondern wir sprechen davon, dass diese Blockchain, wir jetzt mal einfach auch mal als Datenbank benannt. Die Zentral also an vielen Orten in identischer Form vorliegt quasi in identischen Kopien und verteilt ist. Und es somit quasi die Möglichkeit gibt, dass man Manipulationssicherheit letztendlich herstellen kann, weil nicht einfach jemand eine zentrale Datenquelle irgendwie verändern kann, sondern entsprechend alle Kopien zur Datenbank auch verändern müsste, um zu manipulieren. Wenn es jetzt also dann die Technologie hinter Bitcoin ist, würde das bedeuten, dass wenn man vermutlich leicht diese Blockchain von Bitcoin auch auf seinem Rechner speichern kann, kann ich dann alle bezahlvorgänge nachvollziehen. Wer wem die viel bewiesen hat, das ist ja… Genau, man hat immer so das Bild davon, dass das alles sehr anonym ist, gerade weil es auch viel negativ presset, so Dagnet und der Bezahlung von illegalen Waffen, etc. Mit Bitcoin erfolgt ist, dass das alles sehr anonym und undurchsichtig ist. Aber genau das ist die Blockchain nicht, sondern es ist, wie sie es richtig sagen, ich kann sie mir auf meinen Computer laden und alle Transaktionen einsehen. Diese Transaktionen sind dort, das kann man sich so vorstellen, gespeichert mit Konto-Nummer, letztendlich, also von Konto A auf Konto B wurde zu dem und dem Zeitpunkt dieser Betrag überwiesen. Was ich natürlich nicht weiß, ist, welche Person steckt hinter welcher Konto-Nummer und was ich auch nicht weiß, ist, da hat eine Person eine Konto-Nummer, oder hat sie vielleicht 1000 Konto-Nummer. Das heißt, dass entdeckt die Personalisierung der Daten ist, schwierig ist unmöglich, aber die Blockchain hat sich, wenn sie als offene Blockchain etabliert ist, so wie es bei Bitcoin der Fall ist, ist sie so 100% Transparen. Diese Konto-Nummer ist dann so eine wallet-idee, heißt das dann glaube ich, oder? Genau, so. Natürlich schreiben dann die Terroristen da auch nicht beim Überweisungssträger mit Bitcoin, Waffen, Fähiges, Plutonium waren. Okay, also das heißt, Blockchain ist sozusagen eine Datenbank. Das ist ja dann so ein bisschen wie diese ganzen NoSQL-Datenbank-Management-Systeme, die ja auch Daten auf unterschiedlichen Serbanspeichern, so dass man schneller darauf zugreifen kann, das ein Grund. Aber da sind nicht alle Daten auf allen gespeichert und das ist bei der Blockchain schon so. Da kann man erstens reinschauen und das sind auch alle Daten drin. Was für Vorteile hat das denn? Das ist die Nachvollziehbarkeit, oder? Genau, und Frage warum hat man überhaupt eine eine andere Reihen, wie ist der Block? Das ist vielleicht auch nochmal ganz relevant an dieser Stelle. Und zwar ist es so, dass in jedem neuen Block, der jetzt endlich in diese Kette drangegangen wird, eine verschlüsselte Information aus dem vorhergehenden Block zusätzlich gespeichert wird. Die eindeutig ist, das heißt, wenn ich in der Vergangenheit ein Block manipulieren wollte, müsste ich auch alle Block, die im Nachgang entstanden sind, entsprechend manipulieren. Und das auf allen Instanzen oder auf mindestens der Hälfte einer Instanz dieser Datenbanken. Das heißt, hier kriegt man durch diese Idee der eine andere und der Block wird tatsächlich eine weitestgehende Manipulation-Sicherheit hin. Okay, das ist also der Hauptgrundfälschungs- oder Manipulation-Sicherheit. Jetzt tacken wir ja in der letzten Woche die Aufsplitung von Bitcoin, in Bitcoin Cash und Bitcoin. Und dort war immer wieder die Rede von den Miners. Was haben die denn damit zu tun? Jetzt endlich kann man sich das so vorstellen, dass die Blocks irgendwie generiert werden müssen. Und das werden sie in dem ein Computer ein Rätsel löst, da kann man sich natürlich jetzt fragen. Was ist das für ein Quatsch, warum muss jetzt ein Computer ein Rätsel lösen, um einen Block an die Blockchain zu hängen? Aber letztendlich wird genau dadurch der Gegenwert dieser Sicherheit erzeugt. Und dann sagt es, wenn eine Rechenleistung erbracht werden muss, dann ist das jetzt endlich ein Investment. Und das steht am Ende dieser Sicherheit gegenüber. Und für das Mining, also das Schirfen der neuen Bitcoins, dann müssen wir vielleicht gleich auch noch darüber reden. Das generieren dieser neuen Blöcke, sind dann diese meiner zuständig. Das kann letztendlich jeder mit einer guten Grafikarte an seinem Rechner zu Hause machen. Dann lohnt sich dann meistens nicht, weil die Stromkosten nicht in Generation stehen zu dem Aufwand. Aber es gibt tatsächlich komplette Mining-Farmen, aber zum Beispiel auf Island, wo ganzen Heilen gebaut werden, wo sich Tausende Grafikarten ratan und dieses Mining der Bitcoins durchführen. Also es wird Geld in Form von Strom investiert, um Geld in der Bitcoin-Währung dann zu schürfen. Genau, genau. Also die meiner haben letztendlich dann zwei Aufgaben, das eine ist das generieren der neuen Blöcke, in denen wieder Transaktionen gespeichert werden können. Das andere ist das Schirfen, so ein der Schirfen neuer Bitcoins, Bitcoins sind so programmiert, dass es nur definierte Menge davon geben kann, nur 21 Millionen Stück. Und das Schirfen der Bitcoins wird immer anspruchsvoller. Also die Rechnerleistung, die man aufbringen muss, wird immer größer, so dass es hier am Ende ein geschlossenes, die versionäres System ist. Wobei wir hier auch noch mal irgendwie klarstellen müssen, dass wir schon sehr, sehr stark uns jetzt ein Bitcoins fokussieren und das schon weitergeht, auch von der Blockchain und ihren Einsatzmöglichkeiten. Das heißt, hier müssen wir vielleicht auch einen Bogen schlagen, weil einfach auch die Blockchain, wenn wir im Kontext Gesundheit sprechen, überhaupt nicht mit Kriptowierung zusammenhängt oder zusammenhängen muss. Genau, also wenn man nämlich die Blockchain in Gesundheitswesen einsetzen würde, wird man sicher nicht meinen. Also es wird nicht in Island-Farmen geben müssen, damit man da einen neuen Blutzucker werte und verspeichert. Genau. Hoffentlich, sonst wirst du mich sind frei. 

    Was gibt es denn für Anwendungsgebiete im Gesundheitswesen? Das war eigentlich die Hauptfrage, die ich mir gestärte, wie ich dann auf ihren Blockeintrag gekommen bin. Da muss man sich ja eigentlich überlegen, was sind die Bereiche im Gesundheitswesen, wo eine Fälschungssicherheit extrem wichtig ist. Und da haben sie im Blockeintrag vier Bereiche herausgearbeitet. Können Sie die bitte mal vorstellen? Ja, das kann ich gerne tun, möchte voranstellen, ja, das ist richtig, das Thema Fälschungssicherheit ist das eine. Aber wir haben einen wesentlichen zweiten Aspekt noch nicht angesprochen, der wichtig ist, um die konkreten Einsatz-Szenarien zu verstehen. Und zwar stellt sich überhaupt die Frage, warum dieses dezentrale System und warum können wir nicht mit bestehenden Technologien und Systemen genau diese Frage-Stellungen identisch lösen. Beispiel Bitcoin, wir haben ja Geld und wir haben eine Möglichkeit, Geld zu transferieren. Und als vielleicht macht es das Beispiel eine Überweisung deutlich, wenn ich Ihnen zehn Euro überweise, dann steht zwischen uns noch die Bank. Wir vielleicht eine Bank, vielleicht zwei Banken. Und diese Banken haben letztendlich die Aufgabe, uns beiden Sicherheit zu geben. Mir die Sicherheit, dass wenn ich das Geld auf den Weg schicke, es auch bei Ihnen ankommt und Ihnen die Sicherheit, dass Sie das Geld auch am Ende überwiesen bekommen. Was die Blockchain-Schaft ist, tatsächlich diese Instanz in der Mitte, überflüssig zu machen, weil Sie Vertrauen schafft dadurch, dass die Transaktionsinformation eben manipulationssicher und die Zentrale gespeichert ist. Und das ist auch ein wesentlicher Aspekt, warum wir andere Szenarien, jetzt sage ich bewusst auch noch mal spannende Szenarien auch im Gesundheitsbereich finden können in der Anwendung. Und die vier Beispielen, die wir im Block vorgestellt haben, geben ersten Eindruck sind, aber auch nicht viel mehr als eine Ideengrundlage. Und ich glaube, wir können uns freuen, auf noch viel viel mehr gute Ideen, die entstehen, aber muss konkret zu machen. Natürlich ist ein spannender Einsatz weg der Umgang mit Gesundheitsdaten. Das heißt, wir können überlegen, was gibt auch inzwischen White Paper dazu, wie die Blockchain Gesundheitsdaten, Patientendaten dezentral speichern kann. Also, wie sie vielleicht unterstützen kann, in der Frage, wie lassen sich Einlichungsübergreifen der elektronisch Patientenaktien tatsächlich realisieren. Das White Paper, was in Systemlands Metric beschreibt, macht zum Beispiel dort den Vorschlag, dass in der Blockchain selbst keine Gesundheitsdaten gespeichert werden. Aber die Blockchain letztendlich eine Art Index bilden kann und abbildet, wo einzelne Daten eines Patienten gespeichert sind und sozusagen dann im Bedarfshall auch zusammenführen kann. Also, so war es wie die Registry beim Epofil XDS, was wir auch schon her hatten. Ja, so kann man sich das tatsächlich vorstellen. Wenn ich mich richtig erinnere, dann sieht dieses White Paper tatsächlich, aber auch eine Blockchain vor, in denen es meiner gibt und gegen Währung letztendlich für die Rechenleistung, die dann zur Verfügung gestellt wird, sind dann Gesundheitsdaten. Also, man kann sich vorstellen, wie sie wahrscheinlich. Wissenschaftler gerne eine Analyse machen möchte und dann entsprechend mit Rechenleistung dafür bezahlt, dass er natürlich dann anonymisierte Gesundheitsdaten zu Forschungsvergen nutzen kann. Solche Szenarien werden da beschrieben. Man merkt, das wird sehr schnell schon sehr skurril, aber es ist eben ein Szenario, in dem Blockchain anwenden finden kann. Wenn wir beim Thema elektronisch Patientenakten sind, dann ist es vielleicht auch spannend zu erwähnen, dass die Blockchain hier eine Rolle spielen kann, wie der Patient sich involviert fühlt in den Prozess, weil am Ende Blockchains immer eine Art Demokratisierung von Prozessen auch mit sich bringen. Und wenn sie im Fallpatientenakte natürlich der Patient sich schnell involviert fühlen kann, wenn er selbst auch kontrollieren kann und transparent einsehen kann, was passiert mit seinem Gesundheitsdaten. Jetzt kommt natürlich direkt die Idee. Wir haben ja vorhin gesagt, man kann die Transaktionen, zum Beispiel von Bitcoin nachvollziehen und wenn man jetzt die Zuordnung hat von so einer Wallet-ID, also von der Kontinummer zu einer Person, könnte man nachvollziehen, was die für Transaktionen gemacht hat. Wenn man jetzt eine Patienten-ID oder wie auch immer, dann nachher Daten in der Blockchain im Gesundheitswesen gespeichert werden, dann könnte man ja auch nachschauen, was für Sachen dort gespeichert sind, oder? Genau, eine berechtliche Frage und auch tatsächlich keine, die ich beantworten kann, wie sich das lösen lässt, die Ideenpapiere, die existieren, scheinen dafür Lösungen zu haben. Was man aber hier noch erwähnen kann, ist, dass die Blockchain auch nicht zwingend so gestaltet sein muss, wie sie bei Bitcoin gestaltet ist, sondern sie kann theoretisch auch eine geschlossene Blockchain sein. Das heißt, nicht jeder hat eine Kopie davon, ob seinem Rechnal der das möchte, sondern nur autorisierte Instansten, zum Beispiel alle Leistungserbringer, was alle konnten, weil dann alle Arztpraxen haben, eine Blockchain Kopie gespeichert oder nicht jeder kann sie einsehen, das ist ebenso möglich. Das heißt, es muss nicht zwingend diese ganz offene, ganz transparente Variante sein, auch wenn die natürlich die höchste Sicherheit hat und das größte Vertrauen schafft. Okay, also wir haben jetzt dann quasi zwei Anwendungsbeispiele, jetzt schon gehört, 1a wäre dann quasi eine verteilte Patientenakte und da wäre es nur die Registry, also eine Verweist-Datenbank, eine Verweist-Blockchain oder 1b-Wendern, die Daten selbst in der Blockchain auch zu speichern. Was gibt es noch für Anwendungswelle? Es gibt Projekte, die Blockchain basiert, die Identität von Personen, sichern wollen, es gibt ein Projekt von Accentral und Microsoft zum Beispiel, ID2020 heißt das. Was am Ende die Ambition hat, jedem Menschen der Welt ein sicheren Identitätsnachweis zu ermöglichen, Blockchain basiert, was natürlich auch ein langfristig ein großes Problem lösen kann, nämlich den Authenticitätsnachweis eines Nutzers beim Zugriff auf Patienten-Daten. Egal, ob das jetzt der Patient selbst ist oder ein Arzt, zum Beispiel. Das wäre ein zweites, spannendes System, wo man nicht direkt an Gesundheit denkt, aber ein Problem lösen kann, was im Moment auch im Raum steht, wenn wir über Patienten-Dachten und Zugriff auf Patienten-Daten sprechen. Dann können wir weiter gucken, zum Beispiel in den Bereich Supply Chain Management, also die Frage der Sicherung von Produktketten. Da gibt es ein spannendes Start-up in der Schweiz, was zum Beispiel ein Temperatur-Sensor entwickelt hat, der den Transport pharmazeutischer Produkte begleitet. Und in der Blockchain die Temperatur speichert, sodass man am Ende meine Produktion sichern und Lückenlos nachweisen kann, dass zum Beispiel die Kühlkette nicht unterbrochen wurde. Und das lässt sich natürlich auf andere Aspekte von Produktionsketten auch nachweisen, das heißt, hier auch wieder Vertrauensherstellung und eine Polation sich halt. Das sind eben die Aspekte, die im Vordergrund stehen. Das ist auch das, was mir direkt in den Sinn gekommen ist, als ich mir überlegt habe, was gibt es für Anwendungsfälle? Hier die PZN, die Farmatzentralen, die beschreibt, was für ein Medikament in welcher Packungsgröße und so weiter sich handelt. Und da wird es nachfolge geben, das ist die PPN. Da ist das Prinzip ganz grob so, dass man je nachdem, wo das Medikament gerade ist, also beim Hersteller des Gens ein, wird gesagt, okay, jetzt ist es hergestellt. Wenn es dann weiter verteilt wird, an die Apotheken wird es eingesken, dass es in der Apotheke ist, also genau eine Packung und wenn es dann rausgegeben wird, an den Patienten wird es auch eingesken. Dann wird es quasi als mitgegeben, gekennzeichnet so, dass man dann nachher Felschungen von Medikamenten herausfinden kann, weil die einfach gar nicht existieren beim Hersteller in der Datenbank oder vielleicht ausgetragen sind. Und das ist erst, was mir eingefallen ist, dass man sowas natürlich auch bei Blockchain und Medikamenten machen kann. Also, dass man nachweisen kann, dass Medikament ist jetzt schon gegeben worden. Ist das ein sinnvoller Ansatz oder ist das mit Kanon auf Spazen geschossen, reicht es da diese PPN? Ja, es wirkt vielleicht jetzt, wie mit Kanon auf Spazen geschossen, weil die Technologie noch in den Kinder schon steckt und einfach niedrigschwellige Anwendungsfälle noch irgendwie sehr weit wegscheinen. Aber ich denke, wenn wir ein bisschen nach vorne denken und der Einsatz von Blockchain-Technologie tatsächlich zu einem Punkt kommen, wo wir die Technologie gut verstanden haben, dann können wir sie natürlich auch anstellen, einsetzen, wo sie vielleicht erstmal an einer kleinen Baustelle ansetzen, aber wenn sie Sinner geben, warum nicht? Gibt es denn aktuelle Alternativen zur Blockchain? Also, dass man sagt, man nimmt eben nicht dieses mit Kanon auf Spazen schießen, diesen großen Aufwand, sondern man bakt kleine Brötchen, man nimmt vielleicht nur Teile daraus und macht eine abgespeckte Version. Ja, man muss die Formulierung umdrehen und muss sagen, die Blockchain kann im Moment die Alternative zu bestehen und Prozessen sein und das man sich jetzt schon glaube ich genau festlegen kann in welchen Bereichen genau. Aber was wir auch bedenken müssen, ist, dass die Technologie nicht alt ist und in ihrer ursprünglichen Formen sowie wir jetzt über sie sprechen, vielleicht auch nur der Anfang einer neuen Entwicklung ist und auch einer neuen Weise, wie man über Datenverteilung nachdenkt. Auch das macht sich jetzt bei den Kryptowährungen wieder deutlich. Das auch dort ist schon die ersten Nachfolger, die nicht mehr unbedingt auf einer ursprünglichen Blockchain-Technologie aufbauen, sondern die z. B. Mit viel, viel komplexeren Netzen arbeiten. Das sind nicht mehr mit einer lineareren Blockkette, sondern mit einem verworbenen Netze aus kleinen Blocken oder Transaktionen und genauso große Sicherheit und eine viel bessere Skalierbarkeit haben können, das heißt, wir haben jetzt nicht eine fertige Technologie und werden mit der in den nächsten Jahrzehnten arbeiten, sondern wir haben vielleicht eher eine Technologie, die uns zum Umdenken von digitalen Prozessen anregen kann. Es ist natürlich wichtig, dass ich semplichester Kolder in irgendeiner Form damit auseinandersetzen, was die Technologie jetzt schon kann und auch ausprobieren. Dementsprechend ist es sehr zu begrüßen, dass Moment Einwaltpapier nach dem anderen erscheint mit neuen Ideen, so passiert die Entwicklung und das lässt sich beobachten, aber sicherlich auch zu einem gewissen Teil sind voll mitgestalten. 

    Ich habe noch eine Idee für ein Anwendungsfall, und zwar, wo es noch wichtig, dass Vertrauen geschafft wird, das ist in der klinischen Forschung, also gerade bei Zulassungssstudien. Wenn nachher Messwerte an irgendwelchen Gruppen entscheiden, ob ein Medikament zugelassen wird oder nicht, steckt massiv gelter hinter. Und wenn man solche Werte natürlich öffentlich einsehbar, aber trotzdem anonym speichert, werden das vielleicht eine konkrete und sinnvolle Anwendungsfall um Vertrauen herzustellen, oder wie würden Sie das bewerten? Tatsächlich gibt es auch die Versuche, das schon zu tun, es gab eine Studie, die zu dem Thema veröffentlicht wurde, die zeigen sollte, dass die Vertrauenswürdigkeit der Forschungsergebnisse sich durch Blockchain-Technologie stärken lässt und auch die Reliabilität letztendlich von Ergebnissen bestätigen kann. Da ist aber der aktuelle Stand, dass die Studie von den Autoren nochmal zurückgufen wurde, nachdem es Kritikler in der Metodik gab, sodass wir darauf nicht unbedingt beziehen können, aber sie haben vollkommen recht. Es muss also, wir brauchen Vertrauen in klinische Forschungsergebnisse und vielleicht kann auch da die Technologie einen Beitrag zu leisten. Und dann gibt es so ein konkretes Projekt, mit dem Dispenser das Dinge. Genau, den Hans-Welt-Fitter aufgegriffen, den Dispenser gibt es, das hier ist, glaube ich, noch zahlreiche Projekte, von denen wir vielleicht jetzt auch nicht, oder ich zumindest auch nicht weiß. Es gibt einen spannenden Anwendungsfall, weil der eigentlich einfach schon sehr konkret ist, ein Start-up in den USA, wenn ich richtig informiert bin, was ein Medikamenten Dispenser entwickelt hat, in Verbindung mit einem Test schreifen, um endlich jemandem Blutzucker-Test macht und letztendlich ermöglicht, dem Patienten zu Hause eine eigene Blutanalyse durchzuführen und dann über die Blockchain durchlesensierte Ärzte, die Ausgabe von Medikamenten direkt durch diesen Dispenser zu Hause ermöglicht, der quasi vorbefüllt ist. Zum Beispiel bei einem Test auf Vitamin-Mangel vorstellen, und es gibt eben die Vitamin-Tabletten in den Dispenser und wenn der Blut-Test ergibt, das aktuell einen Mangel voll liegt, dann spuckt der die Tabletten aus und sonst nicht, das ist tatsächlich schon sehr abgefahren. Und vor allem, ich verstehe überhaupt nicht, was das mit der Blockchain, also für den Sinn der Blockchain, in dem Anwendungsfall, verstehe ich überhaupt nicht. Ja, man kann sich das, glaube ich, am ersten so vorstellen, dass hier eine Manipulation-Sicherheit gegeben sein muss, dass die Tablette tatsächlich dann auch nur ausgegeben wird, wenn ein bestimmter Labuanwert ermittelt wird. Und das muss sicher sein. Aber das Problem, wenn es solche Dispenser gäbe, da wäre ja, glaube ich, die größte Angriffsfläche nicht das Speichern der Daten, sondern eher sicherstellen, dass tatsächlich derjenige, das nimmt oder bekommt, von dem man das Blut genommen hat und so weiter und so weiter. Also das ist eine coole Technologie, dass man später, wie auf der Enterprise Earl Grey heiß sagen kann, sondern es malfach Blut abgibt und dann putzen und genau die Medikamente raus. Aber ich glaube, der ist das größte Problem, weniger die Speicherungen der Daten, sondern eher alles drum herum. Mit Sicherheit. Mit Sicherheit in der Tat ist das eigentlich ein klassischer Fall, wie eben geschildert, der versucht ein Anwendungsfall umzusetzen und um sich diese Technologie zu nutzen macht. Über den Erfolg oder Messerfolge wird man erst anders sagen können, wenn es tatsächlich im Praxiseinsatz ist. Denkt halt nach Marketing, so zu sagen, ja, wir innovativ die Idee und wir haben Blockchain dabei und über Blockchain reden die Leute, dann drüber, weil das gerade so ein gehyptes Thema ist, so klingt es nämlich. Klar, kann ein Hintergrund sein, dazu müsste man jetzt sicherlich TV auch in 2Paper schauen, welchen Stellenwert die Technologie für dieses Projekt hat und was sich die Autoren und Gründer dabei gedacht haben. Aber natürlich ist Blockchain auch ein Halbthema und wird sicherlich gerne mit drauf geschrieben. Deswegen haben wir es auch im Podcast hier. Renato, warst du noch eine Frage? Gibt es noch irgendwas, was wir unbedingt erwähnen sollten? Ich glaube, wir haben schon sehr, sehr viel über Blockchain geladed. Also, ich habe eigentlich keine Frage mehr. 

    Herr Bittner haben wir irgendwas, was wir sie fragen sollten. Ich habe noch was, was ich sagen will, wenn ich das gerne noch los, ich glaube, der Halbthema und Blockchain ist erst mal gut und das Thema auszuloten. Und vielleicht sind wir noch zu früh für viele konkrete Anwendungen, aber wir sind an einem Punkt, wo wir darüber jetzt schon reden können, wie Blockchain Technologie tatsächlich den Patienten eine stärkere Möglichkeit zur Einbindung in die Behandlung seiner Erkrankung geben kann. Das heißt, durch Demokratisierung von Prozessen und von Daten letztendlich auch könnte man es schaffen, dass der Patient besser involviert werden kann. Und da sehe ich jetzt eigentlich eine große Chance der Technologie auch, wenn wir noch weit weg sind, davon dieses Ziel zu erreichen. 

    Alles klar, das war ja dann eine fast flammende Rede für Blockchain im Gesundheitswesen. Ich bitte jetzt alle Zuhörer noch mal um mit meinen Crypto-Währung zu kaufen, damit die wieder steigt und ich mit der Schwarz-0 rausgehen kann. Kann schöne Grüße an den Herrn Scheible und ich sage tschüss. 

  • Folge #34 – §301 Kostenträgerkommunikation

    In dieser Folge geben Renato und Christian einen kompakten Einblick in die Kostenträgerkommunikation nach §301. Im Fokus steht dabei der Datenaustausch zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen bei stationären GKV-Patienten. Die beiden erläutern die grundlegende Bedeutung des Standards und ordnen dessen Rolle im deutschen Gesundheitswesen sowie in der digitalen Kommunikation zwischen Leistungserbringern und Kostenträgern ein.

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    Transkription

    Am Anfang des Podcasts haben wir die Frage: Worum geht es heute? Heute geht es um § 301. Und jetzt haben wir schon die Hälfte der Leute verloren. § 301 wird genutzt, damit Krankenhäuser stationäre Kassenpatienten mit den Krankenkassen abrechnen können. Renato, was kommt jetzt als Nächstes? 

    Wir haben ein Rollenspiel vor. Wenn man über Schnittstellen redet, dann ist es manchmal ganz gut, sich das nicht so abstrakt anzuschauen, sondern sich einfach mal vorzustellen, dass zwei Leute miteinander reden. Häufig ist die Schnittstellenkommunikation sehr ähnlich. Deswegen würde ich vorschlagen: Du bist das Krankenhaus, ich bin die böse Krankenkasse, und du willst Geld von mir. Dann lass uns überlegen, wie wir diese Konversation führen. 

    Also erstmal, liebe Krankenkasse: Ich will nicht dein Geld, sondern ich habe deine Versicherten behandelt. Ich bin in Vorleistung getreten. Also immer schön den Ball flach halten. Ich habe vor drei Tagen einen Patienten aufgenommen, und heute ist auch der späteste Tag, an dem ich dir diesen Aufnahmesatz schicken muss. Ich übermittle dir Basisangaben zum Patienten: Name, Geburtsdatum, Geschlecht, Anschrift und so weiter. Außerdem Informationen wie mein Institutionskennzeichen als Krankenhaus, Tag, Uhrzeit und Grund der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose kodiert nach ICD-10-GM, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung, die Arztnummer des einweisenden Arztes sowie die aufnehmende Fachabteilung und so weiter. 

    Vielleicht kurze Anmerkung noch: Das sind Sachen, die bei mir die Ärzte im Krankenhaus immer wieder vergessen und wo ich immer wieder mit Argusaugen drauf achten muss, dass die Ärzte auch tatsächlich die Aufnahmediagnose kodieren und die geplante Verweildauer irgendwo eintragen im KIS. So, jetzt bist du dran. 

    Und ich als Krankenkasse prüfe das natürlich alles. Ich schau, dass das auch tatsächlich mein Patient ist, ich schau, ob das alles so stimmig ist, und dann kommt meine Nachricht an dich auch wieder über unsere tolle Schnittstelle, auch spätestens drei Tage, nachdem ich deine Nachricht erhalten habe. Und ich bestätige dir, dass ich die Kosten übernehme, in einem Kostenübernahmesatz. Okay, damit [bin] ich wieder dran. 

    Du, Krankenkasse, ja, wir müssen reden. Fang an. Da ist was zwischengekommen: Die zehn Tage, die ich gesagt habe, dass der Patient bei uns bleiben wird, das können wir nicht halten, der wird länger bleiben, nochmal zwölf Tage. Okay, und jetzt — das war deine Nachricht an mich — und jetzt schick ich dir die Frage, warum. Gib mir eine medizinische Begründung dafür. Genau, das heißt, ich habe dir die Verlängerungsanzeige geschickt und du schickst mir den Anforderungssatz für die medizinische Begründung. Und dann sag ich, ja, ganz normal, der ist multimorbid, der hat ein hohes Alter, der ist übergewichtig. Also es resultiert natürlich nicht daraus, dass wir nicht gut behandelt haben, sondern es sind einfach die Begleitumstände. 

    So, wenn ich, Krankenkasse, mich jetzt nicht brutal beschwere, dann schick ich einfach nach diesen zwölf Tagen, liebe Krankenkasse, dir die Entlassanzeige, dass der Patient also jetzt entlassen ist. Dafür habe ich auch drei Tage Zeit nach der tatsächlichen Entlassung oder auch Verlegung, wenn es also eine Verlegung gegeben hat. Hab ich jetzt [als] Krankenhaus auch drei Tage Zeit, das der Krankenkasse zu melden, und da müssen dann natürlich auch Informationen mitgeschickt werden, wie zum Beispiel welche Operationen durchgeführt worden sind, nach OPS verschlüsselt, welche Prozeduren, Tag, Uhrzeit, Grund der Entlassung oder Verlegung. Falls es eine Verlegung in ein anderes Haus ist, dann das Institutionskennzeichen der neu aufnehmenden Einrichtung, Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und so weiter, also durchaus relativ viele Informationen, die die Krankenkassen dann dort bekommen. 

    Also das muss spätestens drei Tage nach der Entlassung passiert sein, diese Informationen zu schicken, und dann werde ich in der Regel wöchentlich einen Rechnungssatz als Krankenhaus an die Krankenkasse schicken, worüber die sich natürlich immer am meisten freuen. Ja, ja. Und ich werde da drei Tage nach Erhalt des Rechnungssatzes, spätestens drei Tage danach, dir einen Zahlungssatz schicken. Jo, und dann sind alle glücklich. 

    Vielleicht eine Sache noch mal, haben wir am Anfang ja schon gesagt: Es geht also um die Abrechnung stationärer GKV-Patienten mit den Krankenkassen, sind also hier im Bereich Kostenträgerkommunikation, und das ist ein deutscher Kommunikationsstandard, kein internationaler. Wir haben uns ja schon ein paar Mal über FHIR gesprochen, über HL7 gesprochen, über DICOM gesprochen, das sind alles internationale Kommunikationsstandards. Paragraph 301 ist aber eine rein deutsche Geschichte. Renato, wofür [wird] Paragraph 301 beziehungsweise der dort definierte Kommunikationsstandard noch genutzt, auch wenn es sich nicht um stationäre Patienten handelt? 

    Also es gibt noch das ambulante Operieren. Das bedeutet ja, dass der Patient weder davor noch danach eine Nacht in der jeweiligen Einrichtung verbringt, aber trotzdem wird hier mit dem 301-Satz gearbeitet. Was man auch noch sagen muss: Reha-Einrichtungen arbeiten auch mit einem 301-Satz, der aber nicht so ausführlich ist wie der 301-Satz von normalen Krankenhäusern. 

    Okay, vielleicht eine Anekdote. Ich saß mal bei einem Verantwortlichen der Klinik für diese 301-Geschichte, und der hat mir dann erzählt — ich hoffe, ich kriege es noch genauso zusammen —, dass an Weihnachten die Sachbearbeiter sich da ja auch so ein bisschen kennen, vielleicht nicht persönlich, aber so vom Namen her, dass die dann auch [den] 301[-Satz] nutzen, um sich dann zum Beispiel vor Weihnachten [etwas] zu wünschen. Ich glaube, das läuft dann über die Anforderung als medizinische Begründung, schickt denn die Krankenkasse an das Krankenhaus und sagt, Frohe Weihnachten, liebe Liselotte, ich wünsche dir einen guten Rutsch, nicht zu viel Sekt, und natürlich [schickt] das Krankenhaus in der medizinischen Begründung zurück: Ja, Ute, wünsche ich dir auch, viel Spaß und rutsch auch gut. Da gewinnt unser Rollenspiel von eben noch mal eine ganz andere Bedeutung, da unterhalten sich da tatsächlich zwei Leute miteinander. 

    Genau, Renato, ich weiß, dass du es nicht magst, deswegen stelle ich dir die Fragen einfach so als Überleitung. Renato, weißt du, wie denn dieser Übertragungsweg aussieht, also von der Krankenkasse zum Krankenhaus und zurück? Eine Frage, mit der ich gar nicht gerechnet habe. Oh, doch, sie steht hier auf meinem Skript drauf. Pling. Ironie aus. 

    Ja, es ist ein Sammelsurium aus doch teilweise etwas veralteten Standards, da war ich etwas überrascht, aber so, wie ich das rausgelesen habe, nehmen Krankenkassen nicht nur eine Art der Kommunikation entgegen, sondern die bieten mehrere Kommunikationswege an. Was vielleicht jeder kennt und dabei auch überrascht: Es gibt E-Mail, also dass man das Ganze per E-Mail überträgt, die [Daten] teilen. Es gibt einen etwas eigentümlichen Standard, das FTAM. Das wird tatsächlich, glaube ich, nur noch in der Behördenkommunikation verwendet. Also das ist die Kostenträgerkommunikation im Gesundheitswesen und noch einige Behörden, die darüber Daten austauschen. Sonst wird dieser Standard fast nicht mehr verwendet. Er setzt auf ISDN auf, ist selbst ähnlich wie FTP, aber viel mächtiger. Dieses Aufsetzen auf ISDN ist mittlerweile auch etwas veraltet. Da tut sich was, und es wird auf TCP/IP umgestellt. 

    Vielleicht kurze Frage: FDP ist doch jetzt auch wieder im Kommen, oder? Mit dem Lindner. Genau. Ein Standard, der tatsächlich FTP enthält, ist SFTP. Das ist sicheres FTP mit Verschlüsselung, darüber können die Daten auch ausgetauscht werden. 

    Und dann gibt es noch eine ganz besondere Kommunikation, und zwar über X.400, wird auch MHS, also Message Handling System, genannt, oder früher Telebox 400 von der Deutschen Bundespost. Das ist so ein ähnliches Verfahren wie E-Mail, setzt nur auf OSI auf. Also alle, die sich mit Rechnernetzen so ein bisschen auskennen, denen sagt OSI was, und dieses X.400 ist ein OSI-basiertes E-Mail-System. 

    Ich glaube, wir müssen noch dazu sagen, dass da unser Wissen nur so halbgar ist, oder? Also die Übertragungswege — ich weiß, dass definitiv ISDN vor so sechs, sieben Jahren noch genutzt wurde. Aber falls wir uns da verhauen haben, liebe Zuhörer und Fachexperten, dann sagt uns Bescheid, dann machen wir wieder ein Erratum. Was du noch vergessen hast, ist natürlich der Akustikkoppler, [der ist] bei vielen Krankenhäusern noch im Einsatz. Oder man kann natürlich auch für jedes Bit [ein Lichtsignal] rüberschicken. Morsen. Morsen. Gut, das war es, Renato. 

  • Folge #33 – KRITIS

    In dieser Folge beschäftigen sich Christian und Renato mit der Sicherung kritischer Infrastrukturen (KRITIS) im Gesundheitswesen. Im Mittelpunkt steht die Frage, welche Einrichtungen als kritisch eingestuft werden und welche Anforderungen sich daraus für den Betrieb und die IT-Sicherheit ergeben. Dabei wird auch beleuchtet, wie regulatorische Vorgaben die Versorgungssicherheit im Gesundheitssektor beeinflussen.

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    Transkription

    Geht’s los. Wie schon angekündigt werden wir uns heute mit KRITIS beschäftigen, und KRITIS steht für kritische Infrastrukturen. Zuerst: Es ist so, dass am 3. Mai 2016 die Verordnung zur Bestimmung kritischer Infrastrukturen in Kraft getreten ist. Und warum ist das relevant für unseren Podcast, der sich ja mit eHealth beschäftigt? Es ist so, dass ein Bereich, der als kritischer Infrastrukturbereich identifiziert wurde, eben auch die Gesundheitsbranche ist, und darauf werden wir dann im Podcast noch entsprechend eingehen.

    Renato, eine Sache schon vorweg: Ich nutze Futur II immer nur im Podcast, fällt mir ein. Und zwar werde ich, wenn das hier ausgestrahlt wird, dir ein Bier ausgegeben haben, weil ich ziemlich sicher bin, dass ich immer wieder mal zwischendurch etwas sage, was du laut Agenda eigentlich sagen wolltest. Dafür entschuldige ich mich schon im Voraus. — Dann sage ich es einfach nochmal, dann können die Hörer da entscheiden, wer es jetzt schöner gesagt hat. — Das wird also heute der erste Podcast, der über zwei Stunden geht.

    Worum geht’s bei diesem KRITIS, oder was sind kritische Infrastrukturen? Das sind Organisationen oder Einrichtungen mit wichtiger Bedeutung für das staatliche Gemeinwesen, bei deren Ausfall oder Beeinträchtigung nachhaltig wirkende Versorgungsengpässe, erhebliche Störungen der öffentlichen Sicherheit oder andere dramatische Folgen eintreten würden. Das kommt jetzt auch gar nicht so wahnsinnig überraschend, [wo] man in letzter Zeit jetzt schon häufig darüber berichtet, dass Ransomware in Kliniken die Rechner befallen hat, dass dort teilweise ganze Kliniken nicht mehr vernünftig arbeiten konnten, dass nicht operiert werden konnte. Das ist also etwas, was meiner Meinung nach absolut notwendig und sinnvoll ist.

    Dieses KRITIS beschäftigt sich jetzt nicht nur mit IT-Sicherheit, sondern allgemein mit dem Schutz kritischer Infrastrukturen. Aber die IT-Sicherheit steht im Zentrum, weil es einfach darüber relativ leicht und wahrscheinlich ist, dass eine Organisation ausgeschaltet werden kann, und weil das eben auch unser Thema in dem Podcast ist, werden wir uns hauptsächlich auf die IT konzentrieren. Es ist ja nicht nur in der Gesundheitsbranche, sondern überall so, dass die Digitalisierung zunimmt; wenn jetzt dort Rechner angegriffen werden und nicht mehr richtig funktionieren, ist es in immer mehr Branchen so, dass dann ja der Betrieb einfach stillsteht.

    Wir haben in unterschiedlichen Bereichen Cyber-Angriffe, angefangen vom Wahlkampf in den USA bis hin zu Krankenhäusern. Es gibt gekaperte Heizungsthermostate, die unsichere Software drauf haben, die dann ferngesteuert werden und Attacken starten und so weiter. Also das geht bis hin zu terroristischen Bedrohungen. Es gibt ja immer wieder die Befürchtung, dass in der Zukunft Leute nicht nur physische Gewalt ausüben, sondern vielleicht wichtige Infrastrukturen wie das Stromnetz oder die Wasserversorgung ausschalten. Und das hatten wir schon mal in dem Podcast vorher: Dann ist es relativ schnell kritisch. Stellt euch mal vor, ich habe kein Wasser mehr oder keinen Strom mehr oder beides — das ist schon durchaus eine harte Bedrohung. Und es ist so, merkt man ja, oder es ist offensichtlich: Wenn es relativ leicht ist, solche Ransomware in Unternehmen zu etablieren, [dann ist] vielleicht dieses Sicherheitsbewusstsein noch nicht ganz so ausgeprägt, wie es vielleicht sein sollte. Renato, magst du ein wenig den gesetzlichen Hintergrund von KRITIS erläutern?

    Aber sehr gerne doch, Christian. Also wenn wir von KRITIS sprechen, dann kommen wir um das IT-Sicherheitsgesetz nicht herum. Das IT-Sicherheitsgesetz hat auch den schönen langen Namen ‚Gesetz zur Erhöhung der Sicherheit informationstechnischer Systeme‘, und der Name beschreibt ja schon ganz gut, was eigentlich passieren soll in diesem IT-Sicherheitsgesetz: Die IT-Systeme sollen auf ein höheres Sicherheitsniveau gehoben werden. Das Ganze ist jetzt mit KRITIS nicht deckungsgleich, aber es gibt sehr viele Überschneidungen, deswegen werden die beiden Sachen noch häufig in einem Atemzug genannt. Also so, wie KRITIS sich eben nicht nur um IT-Infrastruktur kümmert, ist das IT-Sicherheitsgesetz auch nicht nur auf die kritischen Infrastrukturen bezogen, sondern auch Betreiber von normalen Webangeboten, zum Beispiel ein Webshop, die sind unter dem IT-Sicherheitsgesetz zusammengefasst, oder Telekommunikationsunternehmen. Das Ganze ist im Juli 2015 in Kraft getreten und ist seitdem richtig im Einsatz; gerade für die kritischen Infrastrukturen gibt es aber eine Übergangsfrist von zwei Jahren, weil da einiges zu tun ist.

    Die Themen, die in diesem IT-Sicherheitsgesetz besprochen werden, sind einmal eben die betroffenen Bereiche, die ich eben schon genannt habe, außerdem — und da greife ich dir jetzt wahrscheinlich vor — was die IT-Firmen machen müssen, und da ist dieser Begriff ‚Stand der Technik‘, ‚aktueller Stand der Technik‘ ein sehr zentraler Begriff. Außerdem sind die Aufgaben des BSI noch mal geregelt, und die Meldepflichten, die es gibt, die werden da auch noch mal besprochen. — Nee, hast du nicht vorweggegriffen — oder du kannst mir dafür trotzdem ein Bier ausgegeben haben.

    Wenn man von KRITIS spricht, dann muss man auch davon sprechen, was Rechtsverordnungen sind. Vielleicht das einfach mal so als Rechtslaie kurz beschrieben, weswegen es Rechtsverordnungen überhaupt gibt: Das Gesetzesverfahren ist ziemlich aufwendig — wenn ein Gesetz durchgebracht werden soll, dann muss es erst mal durch zwei Lesungen verabschiedet werden, es muss vom Bundespräsidenten unterschrieben werden und und und —, und gerade bei so schnelllebigen Sachen wie IT oder Digitalisierung ist es wichtig, dass das nicht so langsam geht, sondern flott geht. Deswegen sind in Deutschland Rechtsverordnungen erfunden worden, und die gehen ein bisschen am Gesetzgeber vorbei, aber das ist ein bewusstes Daran-vorbei-Gehen. Man lässt den Behörden ein bisschen Spielraum, man sagt, an dieser Stelle können die Behörden das Ganze etwas näher ausformulieren, und unter anderem braucht man die Rechtsverordnung dafür, zu definieren, wer überhaupt zu den kritischen Unternehmen gehört, zu den Unternehmen mit einer kritischen Infrastruktur. Aber dazu erzählst du ja gleich noch ein bisschen mehr. Aber für die rechtlichen Grundlagen ist das, glaube ich, ganz wichtig, dass wir den Begriff der Rechtsverordnung hier noch mit reinbringen.

    Dann gab es schon eine Zeit länger das BSI-Gesetz, das wurde im Rahmen des IT-Sicherheitsgesetzes noch mal angepackt; gerade auch in Bezug auf kritische Infrastrukturen ist hier jetzt eine deutliche Erweiterung passiert: Das BSI hat jetzt wesentlich mehr Befugnisse und hat auch mehr Aufgaben bekommen. Und dann vielleicht noch zur Abgrenzung, rechtlich gesehen: Das IT-Sicherheitsgesetz muss man abgrenzen vom Datenschutz, da gilt dann das Bundesdatenschutzgesetz, das bald abgelöst wird durch die Datenschutz-Grundverordnung auf europäischer Ebene. Das IT-Sicherheitsgesetz und das Bundesdatenschutzgesetz schlagen vielleicht in dieselbe Kerbe, haben einen ähnlichen Ansatz in einigen Fällen, aber haben in anderen einen anderen Fokus. Der Datenschutz hat den Schutz der Person als Fokus und will, dass die Person mit ihren Rechten geschützt wird, und das IT-Sicherheitsgesetz hat vornehmlich den Fokus, die Daten und die Infrastruktur zu schützen, also gar nicht so sehr den Menschen im Fokus.

    Deswegen ist es zum Beispiel im Bundesdatenschutzgesetz geregelt, dass es sowas gibt wie Datensparsamkeit oder Datenvermeidung — das ist natürlich im IT-Sicherheitsgesetz gar nicht vorhanden. Andererseits hat das IT-Sicherheitsgesetz zur Folge, dass die Leute mehr Back-ups machen, und das ist natürlich aus dem Bundesdatenschutzgesetz oder aus dem Datenschutz so nicht ableitbar. Wobei natürlich auch die Datensicherheit positive Auswirkungen in vielen Bereichen auf den Datenschutz hat. Also die Maßnahmen, die du triffst für die Datensicherheit, also eine Firewall oder Virenscanner etc., haben natürlich auch positive Auswirkungen auf den Datenschutz: Wenn du also dein System aus Datensicherheitsgründen sauber hältst, hat das auch positive Auswirkungen auf den Datenschutz. — Auf jeden Fall, ja. Die IT-Sicherheit hat ja als eines ihrer Schutzziele die Vertraulichkeit, also dass andere Leute die Daten nicht lesen können, [bzw.] Leute, die nicht berechtigt sind, die Daten nicht lesen können. Und das ist natürlich fast deckungsgleich mit der Vertraulichkeit, die es auch im Datenschutz gibt. Aber der Datenschutz geht eben bei vielen Sachen noch ein bisschen weiter.

    Damit haben wir mal den rechtlichen Rahmen so ganz grob abgesteckt, natürlich auch nur sehr oberflächlich, aber damit wir ungefähr wissen, wovon wir reden, wenn wir uns jetzt die verschiedenen Bereiche anschauen. — Genau.

    Die Bereiche — ich habe vorhin schon gesagt — sind eben die Bereiche, wo es massive Auswirkungen hat, wenn dort etwas [stillsteht]: Das ist Energieversorgung, das ist die Informations- und Telekommunikationstechnik, das ist sowas wie Transport und Verkehr, das ist die Gesundheit, auf die wir ein bisschen genauer eingehen, Wasser, Ernährung, Finanz- und Versicherungswesen, der Staat und die Verwaltung, unter anderem mit Katastrophenschutz, und Medien und Kultur. Teile von diesen Sektoren, die ich gerade genannt habe, sind schon länger — ich sage jetzt einfach mal — gesetzlich ausdefiniert, andere Teile eben noch nicht. Und das ist bei der Gesundheit so gewesen: Jetzt halbwegs frisch ist der Referentenentwurf, das heißt, das ist sozusagen eine Blaupause, wie es nachher dann später gesetzlich werden soll, die natürlich auch kommentiert werden kann. Und deswegen ist das Thema auch halbwegs aktuell.

    Die Gesundheit kann man noch mal unterteilen in medizinische Versorgung — dort dann eher die Krankenhäuser, Arztpraxen nicht so, warum, kommen wir vielleicht später auch noch mal drauf —, natürlich Arzneimittel und Impfstoffe, Labore, Produktionsstätten für Medizinprodukte. Und dafür gibt es eben jetzt diesen Referentenentwurf. Vermutlich wird für euch relativ interessant sein, als Zuhörer, ob dieses KRITIS für euch relevant ist oder nicht, einfach um zu entscheiden, ob ihr mit zwei Ohren zuhören müsst oder ob eins oder ein halbes reicht. In diesem Referentenentwurf gibt es eine Tabelle, die Anlagenkategorien und Schwellenwerte, die als Vorschlag angeben, wann eine Gesundheitseinrichtung denn dann als kritische Einrichtung gezählt werden kann. Und dort steht unter anderem beim Krankenhaus: wenn es mehr als 30.000 vollstationäre Fälle im Jahr gibt, dann ist es eine kritische Einrichtung.

    Vielleicht ganz grob zur Einordnung: Unser Klinikum hier in Konstanz hat ca. 15.000 Fälle, wäre somit keine kritische Einrichtung. Und die Uniklinik Greifswald, die wir schon mehrfach als Thema hatten hier, die haben 36.000 Fälle, und damit wäre es eben eine kritische Einrichtung. Bei den Medizinprodukten, die Verbrauchsgüter sind, ist es zum Beispiel so, dass die Hersteller dann eine kritische Einrichtung sind, wenn sie mehr als 90,68 Millionen Euro Umsatz im Jahr haben. Die gleiche Schwelle gilt auch für die Medizinprodukte-Verkäufer. Bei Medikamenten ist es so, auf Produktionsseite: wenn man mehr als 4,65 Millionen Verpackungen im Jahr in Verkehr bringt, dann ist man eine kritische Institution. Und so weiter, das heißt, das ist dort aufgeschlüsselt.

    Ich möchte auch direkt jetzt Kritik üben, zumindest am Krankenhausbereich — oder ich frag dich einfach, Renato: Wie findest du es, wenn man als Kriterium (denn das ist es ja momentan, allein) die vollstationären Fallzahlen pro Jahr nimmt? Wie findest du das? — Ja, man hat sich, glaube ich, einfach gemacht, und für einen ersten Entwurf ist es vielleicht auch ein Ansatz, der okay ist, das muss man im Laufe der Zeit verfeinern, glaube ich. Also ein Krankenhaus, das irgendwo auf dem Land ein Riesen-Einzugsgebiet hat, aber jetzt nicht so viele Fälle hat, vielleicht gerade so unterhalb der Grenze liegt, das kann [kritischer] sein als jetzt ein großes Klinikum in einer Stadt, die eh schon überversorgt ist. Aber ich glaube fast, dass sich das noch so ein bisschen regeln wird und es da auch andere Kriterien geben wird — auch ambulante Fälle haben natürlich eine Bedeutung und so weiter.

    Ja, wobei die ambulanten Fälle klassischerweise ja dann nicht die ganz kritischen Fälle sind, und so wurde eben drangegangen: Also es gibt dort eine klassische Risikoanalyse, und die ganz kritischen Fälle sind ja dann doch eher die stationären. Ansonsten sehe ich es genauso, wie du es gerade gesagt hast, das heißt, wenn man das allein auf dieses Kriterium eingrenzt, wird es so sein, dass dann vielleicht im absoluten Worst Case nur die Menschen in Ballungszentren dann vernünftig versorgt werden können, wie [für] Konstanz gerade schon gesagt — wir hätten dann erstmal Pech, wir müssten dann bis nach Stuttgart fahren, glaube ich.

    Was man vielleicht auch bedenken muss: Man geht, glaube ich, da eher davon aus, dass immer nur ein Krankenhaus dann betroffen ist und dass [die Attacke] nur ein Krankenhaus auswählt und dass dann irgendwie die Umgebung einspringt. Wenn wir [aber] Krankenhausketten haben, die in einem Gebiet geballt auftreten, die sich ja dann häufig auch über eine Datenbank speisen, da weiß ich nicht, wie das angedacht ist, ob die dann als ein großes Krankenhaus zählen oder ob die jeweils als einzelne kleine Häuser zählen — da müsste man natürlich auch noch mal drüber nachdenken. — Ich mein, das war pro Institutionskennzeichen, aber bin mir nicht ganz sicher. — Okay, dann ist das auch ein Problem. Also wenn ich mir jetzt vorstelle, eine Rhön-Klinik oder einen Asklepios in Hamburg oder einen Konzern, die mehrere Kliniken in einem Gebiet haben, dann könnte natürlich der Ausfall von einer Datenbank dann einen viel größeren Einfluss haben, als man ursprünglich dachte. Wie auch immer, also da sollte unserer Meinung nach, glaube ich, nachgearbeitet werden. Renato, magst du ein bisschen was zu den beteiligten Institutionen sagen?

    Aber gerne doch. Also eine zentrale Rolle spielt das BSI, das Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik. Die hatten die Rolle der Wächter über die Informationssicherheit ja schon früher inne, aber diese Rolle wird jetzt gestärkt. Es ist aktuell noch eine relativ kleine Behörde, deswegen weiß, glaube ich, keiner so recht, wie die das schaffen wollen — also die müssen massiv aufstocken, da muss noch einiges passieren, dass die ihre ganzen Aufgaben dann auch wirklich stemmen können. Sie sollen eine Meldestelle werden, wo also IT-Sicherheitsprobleme gemeldet werden können. Die sollen auch so eine Art Zertifizierungsstelle [werden], wobei der Begriff Zertifizierung hier nicht richtig ist: Man muss gegenüber dem BSI nachweisen, dass man sich an den Stand der Dinge hält. Die machen auch selbst Untersuchungen von Produkten. Die sollen für die Bundesverwaltung zumindest Standards ausarbeiten. Also da kommt so einiges auf das BSI zu.

    Dann ist natürlich, wenn es um innere Sicherheit geht oder um die IT-Sicherheit, das Bundesministerium des Innern daran beteiligt — die sind ja der Papa vom BSI. — Ich weiß, ich könnte auf diese Frage antworten, aber das würde sie sehr verunsichern. — Genau. Weil es bei IT-Sicherheit auch um das Thema Katastrophenschutz geht, ist das Bundesamt für Bevölkerungsschutz und Katastrophenhilfe auch mit im Boot, und dann natürlich Länder, Kommunen und die von der Verordnung Betroffenen, die Betreiber. Seltsamerweise sind die Hersteller erst mal nicht mit im Boot, also die Hersteller sind erst mal außen vor. Die können aber vom BSI bei Meldefällen zur Mitarbeit herangezogen werden, also verpflichtet werden, dann doch mitzuarbeiten. Aber die haben erst mal keine Auflagen bekommen. Es ist auch in der Kritik gewesen und lässt sich bestimmt auch diskutieren, ob man die Verantwortung rein auf die Betreiber abwälzen kann. So viel mal zu den beteiligten Institutionen.

    Es gibt im Rahmen von KRITIS oder von der IT-Sicherheit jetzt verschiedene Strategien, verschiedene Maßnahmen, die ergriffen worden sind. Ich will mal auf so zwei, drei eingehen und die mal ganz oberflächlich beleuchten. Es gibt die Cyber-Sicherheitsstrategie, das ist eine Strategie der Bundesregierung, und das IT-Sicherheitsgesetz ist wahrscheinlich so die erste konkrete Ausarbeitung von dieser Sicherheitsstrategie. [Das] geht so ein bisschen auch in die Richtung Digitale Agenda, die ja 2014 in Kraft getreten ist. Maßnahmen sind da, dass so langfristig auch überlegt wird, ein IT-Sicherheitsgütesiegel einzuführen. Und das finde ich ganz lustig, dass es sowas wie mobile Einsatzteams gibt — das ist dann wahrscheinlich sowas wie ein Rettungswagen, nur dass da keine Ärzte drauf sitzen, sondern IT-Sicherheitsmenschen. — Ja, genau. — Ja, ich weiß auch nicht, wie man sich das vorzustellen hat, aber klang für mich lustig.

    Dann gibt es noch die nationale Strategie zum Schutz kritischer Infrastrukturen, KRITIS-Strategie genannt. Das ist die Strategie, aus der die kritischen Infrastrukturen als solche entstanden sind. Da hast du es ja schon gesagt, die haben natürlich einen weit umfassenderen Blick, aber der Hauptfokus liegt natürlich schon auf dem Schutz der Informationsinfrastrukturen. Deswegen gibt es da auch einen nationalen Plan zum Schutz der Informationsinfrastrukturen.

    Dann gibt es noch eine Einrichtung, die heißt UP KRITIS. UP KRITIS — ich muss gestehen, ich konnte nicht rausfinden, wie man es ausspricht, geschrieben auf jeden Fall ‚UP‘ und dann ‚KRITIS‘ —, das ist eine öffentlich-private Kooperation zwischen Betreibern kritischer Infrastrukturen. Das kann man sich vielleicht so als Austauschplattform vorstellen. Dort gibt es dann Arbeitskreise mit Diskussionen zum Thema IT-Sicherheit, aber das sind auch die Bereiche, wo dann Meldungen hin passieren. Die Meldungen gehen dann über einen sogenannten SPOC, einen Single Point of Contact pro Branche, sodass dann nicht eine Institution in der Mitte komplett überfordert wird, sondern es wird dann vorgefiltert durch diesen Single Point of Contact pro Branche. Und dann sind die aber auch noch Ansprechpartner, die können Fragen beantworten. Also haben viele Aufgaben, diese UP KRITIS, diese Austauschplattform.

    Gut, Christian, jetzt haben wir ganz viel über Strategien und über das Drumherum geredet, über die Rechtslage — was bedeutet das denn jetzt konkret für die einzelnen Betreiber, was müssen sie denn tun, insbesondere im Gesundheitswesen? — Ja, das kann ich [sagen]: Das Erste ist, egal ob man jetzt über 30.000 oder unter 30.000 Fälle im Jahr hat, man sollte sich mit dem Thema beschäftigen. Klar, es ist keine besonders gute Presse, wenn man in der Zeitung auftaucht, weil man den Krankenhausbetrieb einstellen musste. Die Krankenhäuser über 30.000 Fälle im Jahr müssen sich definitiv spätestens jetzt intensiv diesem Thema widmen, das ist eigentlich Schritt 1.

    Was dann nachher, wenn es in Kraft getreten ist: Es wird vermutlich so sein, dass die IT-Sicherheitsmaßnahmen nachgewiesen werden müssen, und zwar alle zwei Jahre gegenüber dem BSI, und die Sicherheitsmaßnahmen müssen dem aktuellen Stand der Technik entsprechen. Dann ist es so, dass erhebliche Störungen gemeldet werden müssen — gibt es ja auch schon aus dem Medizinproduktebereich, wenn es dort also Fehlfunktionen gibt, müssen die auch gemeldet werden, die dann auch veröffentlicht werden —, ähnlich wird es hier auch sein. Es müssen Kontaktstellen benannt werden und so weiter und so weiter. Das soll jetzt auch reichen an groben Maßnahmen: Wenn Sie also ein Krankenhaus sind oder ein Medizinproduktehersteller oder ein Pharmaunternehmen, das mehr als die vorhin genannten Schwellenwerte produziert oder hat, dann müssen Sie sich sofort mit dem Thema beschäftigen.

    Ich möchte noch ein, zwei Literaturempfehlungen aussprechen, die ich auch in die Show Notes mit aufnehmen werde. Und zwar gibt es eine ‚Sektorstudie Gesundheit‘, [davon] gibt es eine öffentliche Version, Revisionsstand Mai 2016. Ich mein, das hat auch wieder das BSI [herausgegeben]. Das ist ein schönes Dokument, hat irgendwie auch 200 Seiten. Wie das eben so ist — möchte gar nicht wissen, was es gekostet hat. Doch, vielleicht möchte ich doch wissen, was es gekostet hat. Im ersten Drittel geht es nur um noch mal Erklärung: Was ist das Gesundheitswesen, was ist der erste Gesundheitsmarkt, was ist der zweite, was steht im Sozialgesetzbuch drin, auch Kommunikationsstandard HL7 und so weiter ist alles erklärt. Das kann man sich also auch mal ganz gut durchlesen, [man] bekommt einen ganz guten Überblick über die Gesundheits- oder Medizininformatik, das ist ansonsten sehr gut aufgeführt.

    Dort gibt es unter anderem auch im letzten Drittel ein paar klassische Beispiele, wo denn jetzt Hacker irgendwelche Gesundheitseinrichtungen angegriffen haben. Und da ist eine Sache aufgeführt, die ich noch gar nicht kannte, die extrem kritisch ist meiner Meinung nach: Und zwar wenn es gelingt, solche Medikamentenautomaten z. B. zu kapern, dort Schadsoftware einzupflanzen, [und] wenn dann nachher diese Geräte einfach andere Medikamente stellen als vom Arzt vorgegeben etc. Bisher ist es ja so gewesen, dass einfach das Krankenhausinformationssystem nicht mehr funktioniert hat und dann müssen alle auf Papier wechseln. Aber wenn man vielleicht erst einen Monat später merkt, dass der Medikationsroboter falsche Medikamente gestellt hat — das ist schon echt übel. Also da gibt es schon üble, üble Szenarien, die dort beschrieben sind.

    Und sonst werden alle Fachabteilungen auch nochmal beleuchtet, wie viele Fälle die haben, wie kritisch die Bereiche sind. Also jetzt Augenarzt z. B. oder die Ophthalmologie ist nicht ganz so kritisch wie z. B. die Innere und so weiter. Das ist also wirklich schön und fachlich sauber aufgeschlüsselt. Einzige Kritik, die ich daran hab: Die haben, glaube ich, irgendwas bei Word mit dem Index verbaselt oder z. B. mit dem Literaturverzeichnis — wenn man also im Dokument navigieren will, geht es regelmäßig in die Hose. Sonst kann man das wirklich empfehlen, sich das mal durchzulesen, für die Strandlektüre etc.

    Wenn wir gerade bei Quellen sind und bei Empfehlungen, die wir natürlich auch noch in die Show Notes geben: Ich bin nicht so der Lesetyp, sondern ich gucke lieber YouTube-Videos. Es gibt eine sehr nette Diskussion im Rahmen einer Anhörung vor den Bundestagsabgeordneten, und dort kommen dann die einzelnen Branchen zur Geltung, auch gewisse Netzpolitik, also das breite Spektrum der Meinungen über das IT-Sicherheitsgesetz kommt dort zur Sprache. Und ich finde, da werden die ganzen Argumente eigentlich mal gut zusammengefasst. Also man merkt, dass die Branchen, die Betreiber da einfach Angst haben, dass ihnen hier viel zu viel aufgebürdet wird und dass das innovationsfeindlich ist. Auf der anderen Seite hat man so ein bisschen Angst, dass das BSI seinen Aufgaben nicht gewachsen ist — das BSI sagt natürlich, wir schaffen das. Also es ist eine sehr lebhafte Diskussion, man kriegt mal so einen Rundumschlag.

  • Episode #32 – Interview mit Matthias Meierhofer zum bvitg

    In dieser Folge ist Matthias Meierhofer zu Gast. Als Vorstandsvorsitzender des Bundesverbandes Gesundheits-IT (bvitg) gibt er Einblicke in die Entwicklung, die Aufgaben und die Ziele des Verbands. Außerdem spricht er über zentrale Akteure und Strukturen im Gesundheitswesen sowie über seine persönliche Perspektive auf die Zukunft der digitalen Gesundheitsversorgung.

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    Transkription

    Dass wir heute einen Gast bei uns haben. Der Gast ist Matthias Meierhofer, mit dem wollen wir über den bvitg plauschen. Matthias, magst du dich bitte kurz vorstellen. Ja, gerne. Erst mal Hallo Christian, Hallo Renato. Ja, mein Name Matthias Meierhofer und da ist ein Name ein bisschen programm. Meierhofer AG im deutschen Gesundheitswesen. Gab ich durchaus bekannt, da ist ein KIS-Hersteller. Da bin ich gründer und nach wie vor Chef der Unternehmung und nach Eigentümer und sofern. Ja, ich glaube, einer der führenden Kissern bietet in Deutschland, das ist so der eine Job und den Gab ich jetzt aber heute nicht. Das reicht auch jetzt mit Werbung. Auch gar nicht so viel Werbung. Mit meiner anderen Rolle bin ich derzeit Chef des bvitg, des Bundesverband Gesundheits-IT und dort seit 2008 im Vorstand und seit fast drei Jahren und als Vorsitzende im Vorstand tätig. Das ist glaube ich die Rolle, in der aber heute miteinander reden hier. 

    Jetzt hast du gesagt bvitg, Bundesverband der IT-Hersteller im Gesundheitswesen. Was ist denn genau? Was kann man sich da drunter vorstellen, wie ist da die Geschichte dazu? Ich glaube, ich muss die kategieren, das heißt nämlich Bundesband IT im Gesundheitswesen. Oh, sorry. Das war nämlich mal das mit den Herstellern und also der bvitg hat eine lange, teilweise heterogenes Geschichte. Die, die ich kenne, weil die der bvitg gibt es glaube ich mittlerweile mit seiner Vorgänge-Organisation über 20 Jahren. Der VHA-ITG, der sich vor, das dürfte jetzt ja sein knapp 7 Jahre, 6 Jahre, zum bvitg zum Bundesverband mit dem VDAP verbunden hat. Und historisch war es mal ein Verband, der sich ausschließlich um Krankenhaus Software gekümmert hat, also um Hersteller. Das war mal schon das erste Gretärium daher der Einwurf. Wir haben am Anfang richtig Hersteller von IT im Krankenhaus. War es mal ganz ursprünglich. Dann ging es eben drüber in den Erweiteren Zweig, das auch in der ganzen PVS-Systeme mit eingebunden worden in den Verband. Und mittlerweile, nachdem die IT ja doch deutlich sich erweitert hat in ihrer Bedeutung im Gesundheitswesen, sind eben nicht nur die Hersteller von Software im Verband vertreten, sondern alle, die Software-Herstellen, die Software vertreiben, die das Gesundheitswesen mit IT mitgestalten im Bundesverband vertreten. 

    Mitgestalten tun ja Krankenhäuser natürlich auch diesen Tod aber nicht mit drin, oder? Die haben ihren eigenen Verband. Natürlich. Also, das habe ich natürlich vorhin vergessen, es ist ein Industrieverband vielleicht auch ganz wichtig. Also es ist der Teil der IT-gestaltenden Protagonisten, die industriell organisiert sind oder unternehmerisch organisiert sind. Das heißt, es sind nur Unternehmen drin, auch keine Körperschaften, keine Krankenhäuser oder Leistungsabringer selber sind jetzt bei uns nicht drin vertreten, sondern tatsächlich nur Unternehmen, die sich in diesem Markt tun. 

    Und was seht ihr als eure Aufgaben an, wo engagiert ihr euch? Was tut ihr? Wir tun natürlich eine ganze Menge, da haben viele verschiedene oder mehrere Ziele, wenn man so will, das größte, das übergeordnete Ziel ist, dass wir der IT im Gesundheitswesen einen Stellenwert geben wollen. IT oder hat eine Problematik oder eine Herausforderung, die darin liegt, dass man mit IT ganz viel tun kann, manche, gerade die, die nicht mit IT oder IT erfihen sind, oft mal Schwierigkeiten damit haben, du sagen ja, also ich führe nicht etwas ein, nur der IT wegen, sondern es muss ja ein Mehrwert in meiner Wertschöpfung oder in meinem täglichen tun geben. Und da verbandt hat sich quasi auf die Farne geschrieben, wie können wir den verschiedenen Stakeholdern im Gesundheitswesen den Mehrwert von IT schmackhaft machen? Das heißt, wie können wir zeigen, dass IT tatsächlich etwas bringen, sei es in der Versorgung, sei es in der Prozessgestaltung oder ähnlichen. So wie uns das halt im Alltag überall begegnet, stichwort Digitalisierung, ist das halt unsere Aufgabe, dass bei Leistungsabringeren, Krankenkassen, Hausärzt, Ärzten, alle Art, das zu machen. Bisschen, neuerdings natürlich zum Patienten. 

    Jetzt hast du gesagt, auch bei Krankenkassen, das heißt, vorhin hast du gesagt, es kommt aus dem Krankenhausbereich, es ist dann rübergegangen, in den ambulanten Sektoren, das für Firmen sind dann im BVITG mit drin, jetzt nicht einzeln aufzählen, aber es sind auch Firmen dabei, die dann oft für Krankenkassen zum Beispiel produzieren. Also aufzählen können wir sie gar nicht weiß, wenn in der Tat so viele, wir sind jetzt mittlerweile fast 60 Mitglied oder sogar über 60, wir hatten einige Neuzugänge, seit der conhIT, kommen wir, glaube ich, gleich noch mal zu. Ja, es sind ganz heterogene Firmen mittlerweile, das sind vom großen Konzernen, bis hin zum kleinen Mittelständler, alle Unternehmen vertreten. Ich glaube, die Kleinsten, selbst die Startups, gibt es als Gruppe bei uns drin, also ganz, ganz kleine und junge Unternehmen und all diese wollen wir da drin verbinden. Und die Zielgruppen sind tatsächlich extrem heterogen, von den Apotheken, also wir haben Apothekersoften, wir haben die PVS-Systeme, also die Praxis-Systeme, die Dental-Systeme, werden mitvertreten. Die Tlinik-Systeme in allen Facetten, die es dort gibt, vom PACS über RIS bis zum KISS, PDMS und so fort, bis hin zu den Kassensystemen, also sprich den Krankenkassen-Systemen, die ja auch ganz viele verschiedene Software-Systeme im Einsatz haben und auch die sind da uns im Verband vertreten und nehmen dort natürlich, sage ich mal, das Angebot war, dass wir sowohl unsere Mitgliedern geben, aber natürlich auch ihre Vertretung nach außen hin wahrzunehmen, um da auch in der Politik dem Thema eine Stimme zu geben. 

    Aber ist es nicht schwer, so einen großen Haufen an verschiedenen Anbietern unter einen Hut zu bekommen? Also, wenn du sagst, das ist alles vertreten von kleinen Start-up bis zu großen Konzernen mit Tausenden von Leuten. Ist es da nicht schwer, jetzt als Verbandsschefter mit einer Stimme zu sprechen? Wenn man jetzt mal davon ausgeht, dass IT im Gesundheitswesen mal prima dem Umstand dient, die Patientenversorgung zu verbessern. Und das glaube ich schon, das Ziel oder die Herausforderung von der wir da stehen, dann glaube ich, dienen wir alle mal grundsätzlich der gleichen Perspektive. In der Tat ist es natürlich immer so, dass alle unterschiedliche Interessen verfolgen, aber das macht auch so einen Verband am Schluss aus. Wir sind im Verband selber, um das vielleicht kurz zu erklären, in vielen Arbeitsgruppen organisiert. Das heißt, es gibt viele Themen, die Unternehmen, die darin ihren Mehrwert sehen, sich damit auszutauschen, die organisieren sich in sogenannten Arbeitsgruppen. Da gibt es beispielsweise eine Arbeitsgruppe entgelt Systeme, die diskutieren sehr technisch starre, wie jedes Jahr die §-301-Datenkommunikation stattfindet. Es gibt eine Arbeitsgruppe QS. Sie ist damit beschäftigt, wie sich die Qualitätssicherung entwickelt. Einmal von der technischen Seite her, bis hin aber auch zu politischen Seite, die ja ganz spannend wird, wenn man momentan anguckt, was beim IQTIG passiert, wo derzeit überlegt wird, ob der Qualitätsindikatoren in die Versorgungssteuerung einfluss nehmen soll. Da reden wir als Verband in Anführungsstrichen ein bisschen mit, in der Form, dass wir pragmatische und praktisch machbare Umsetzungsempfehlungen geben, weil es nicht immer so ist, dass das, was sich Politik oder auch andere Protagonisten ausdenken, auch tatsächlich technisch in der Realität umsetzen lassen. Das ist glaube ich auch so, dass wir uns historisch als Verband sehr positiv positioniert haben, weil wir halt aus dem praktischen Umsetzen herauskommen, und mittlerweile aber durchaus sagen können, wie Umsetzungen flächendeckend in ein Gesundheitssystem einfluss haben können. Auch mit dem Erfahrungsaustaus stehen die Unternehmen, auch in ihrer heterogenität durchaus in anderen Ländern haben. Das heißt, wenn wir Unternehmen haben, die in uns verhafen, US-Marktätig sind oder ähnliches, dann lassen die einfließen, wie machen die amerikaner bestimmte Fragestellungen in der Kommunikation, wenn wir das bei uns umsetzen sollen. Und wir wissen, dass das deutsche Gesundheitssystem stark reguliert ist und durch diese starke Regulation natürlich auch für die IT-Besundereansprüche bestehen. Das ein, uns alles so ein bisschen diese Herausforderungen zu nehmen, andere Stichwort Datenschutz als ganz, ganz großes Thema, wo wir auch eine Arbeitsgruppe tun haben, das trifft alle, die im Gesundheitswesen unterwegs sind, weil am Schluss geht es immer um Patientendaten und wer da, mit wem, wie Daten austauscht, zu welchem Zweck und so weiter, dazu bedarf es auf einer Industrie eine Stimme, die dann mit der Politik und den anderen Steak Holdern, was wir im Gesundheitssystem extrem vielfältig ist, mit denen sich da austauscht. 

    Apropos Steak Holdern kommt bei mir regelmäßig vor, dass in den Klausuren die Studenten Steak Holdern nicht mit STA, K, A, K, A schreiben, sondern Steak wie das gute Rindersteak. Das heißt, wie kann man sagen, Matthias, dass sie auch mit der Politik euch unterhaltet. 

    Jetzt hat ja der Begriff Lobbyismus, ein Stichwort, Auto- und Wühlbranche, hier durchaus einen negativen Beigeschmachsel in der Bevölkerung. Ist das dann negativ, was ihr macht, beeinflusst ihr die Politik negativ gegen das Interesse der Patienten zu eurem moditären Vorteil? Ja, das wird uns oft angedichte Beziehung, das ist ein Thema Lobbyarbeit, glaube ich, immer angedichte, dass es so ist. Und es gibt sich hier auch, ich sage mal, die negative Form der Lobbyarbeit, ich glaube, wenn man es mal ein bisschen ja positiver sehen will, dann hat Lobbyarbeit ja ein gemeinsames Interesse, man entwickelt ein bestimmtes Thema. Und in dem Fall ist es halt die Gesundheitsversorgung, der Gesundheitsmarkt, den man da gemeinsam entwickelt, der ja nicht ganz unwichtig ist in Deutschland. Und die Politik greift durchaus gerne auf Erfahrung und Wissen der Industrie natürlich auch zu. Wenn man jetzt mal guckt, wer sich da Politik dann als Minister oder auch als politischer Staatssekretätor betätigt, der hat meistens in seinem Vorleben nicht unbedingt was mit Gesundheitssystem zu tun. Das heißt, der muss sich auf der Ministerium verlassen. Das Ministerium hat aber immer nur die administrative Sicht, bzw. Die regulative Sicht darauf. Wir, z. B. Als Industrieverband haben halt eine sehr praktische Sicht auf viele Fragen und auf viele Themen und das, was ich vorhin so kurz angedeutet habe. Wir haben z. B. Einen internationalen Blick auf manche Dinge. Das heißt, eine ganze Reihe von unseren Mitgliedern ist in mehr als einem Land unterwegs, 70 Prozent sind in mehreren Ländern unterwegs von unserem Mitgliedern. Wenn ich nach Deutschland, meinetwegen in die Schweiz gucke oder nach Österreich gucke, wie die das solche Themen angehen, dann kann man durchaus Rückschlüsse und Empfehlungen auch für unser Gesundheitssystem machen. Deswegen gab ich es durchaus was positives, wenn man der Industrie da auch zuhört. 

    Man heißt nicht, dass man das tun muss, was die Industrie alles sagt. Ich glaube, da gibt es immer beide Welten. Aber dieser Pragmatismus und noch dazu in der IT ist dann noch mal eine andere Nummer. Man bis jetzt hat die IT keine eigene eigene Finanzierungsbasis. So wie es ja viele anderen Branchen an die Leistungsabbringe haben eine eigene Finanzierungsbasis im Versorgungssystem. Die Medizin-Technik hat eine eigene Finanzierungsbasis. Was meinst du mit monetaires, was ist die eigene Finanzierungsbasis der Leistungsabbringe? Was meinst du da? Die haben Budgetzuteilungen. Also wir leben ja in einem regulierten Markt. Da gesetzlichen Gesundheitsversorgung. Das heißt, jeder ist bereit. Also stationäre Versorgung bekommt ein paar Milliarden. Das war nicht zu wenige. Die ambulante Versorgung bekommt ein paar Milliarden. Die Apotheker bekommen eine ganze Menge Geld, allein aus der Verteilung des Systems heraus. Und eben auch die Medizin-Technik, die hat einen ganz klaren Anteil am Versorgungskosten aufkommen und die IT aber eben nicht. IT läuft derzeit fast allen Haushalten der beteiligten Leistungsabbringe und auch der beteiligten Kassen und Ähnliches läuft das als laufende Kosten mit und nicht in der Betrachtung. Es muss dediziert für IT Geld ausgegeben werden. Das passiert eher selten. Der erste Bereich, wo das tatsächlich passiert, momentan zum Beispiel Telematikinfrastruktur. Da werden Gelder von der Politik festgelegt, die dafür zu zahlen. Ja oder auch Fördergelder geht es ja schon ein bisschen in die Richtung, wo auch klar ist, dass mit IT und irgendwelche Schätze gehoben werden können. Ansonsten im Teil kann ich dir wirklich absolut beipflichten. Also wir haben ihr ja auch im Podcast immer mal wieder nachrichten, wo sich Politiker äußern zu Themen gerne auch zu EGK hatten, weil ja auch wieder im letzten Podcast, wo denen einfach nicht klar ist, dass nicht auf der Karte alle Röntgenböler gespeichert sind oder mehrere ZT-Serie etc. Und wenn man dann von Leuten, die tatsächlich Entscheidung treffen mit großer Reichweite, solche banalen Sachen einfach nicht klar sind, dann glaube ich ist es gut, wenn wir da einfach ein bisschen mehr Wissen reinkriegen und wenn dann Lobbyarbeit so ist, dass Wissen vermittelt wird, dann nicht das Wissenversuch. Also IT hat ja auch noch vielleicht das schon noch ergänzend, leicht die Chance. IT auch macht technisch zum Missbrauchen. Also das was du wird beschreibst, ist genauso ein Beispiel. Man muss am Schluss transparent machen, was kann IT und was kann IT nicht, sagt man du so ein Stichwort, Schnittstellen sind böse, Schnittstellen sind unsicher. Das sind so sehr politische Aussagen, die oftmals gefällt werden und das ist dann so ein bisschen der Auftrag, den wir als Verband BVETG sehen, wo wir sagen ja, lass uns doch mal klarstellen, die Schnittstelle ist gar nicht böse, die Schnittstelle ist erst mal nur eine Beschreibung, wie ich Daten von A nach B-Transportiere. Ob das zulässige ist, wer das tut, was das auslöst und wer auf diese Daten drauf schauen kann, da kann man viel böse so machen, aber das ist mir erstmal nicht eine Frage der Technik, die man dort macht. Also von daher glaube ich, man muss IT richtig einschätzen können, das ist wie bei dem Thema Datenschutz, wo ja auch sehr zweischeneidig diskutiert wird, wo immer das Beispiel genommen wird, ja der private Bürger schreibt alle seine Daten bei Facebook und Co ins Internet bis auf die amerikanischen Söder und wenn man hier war dann fragt, ob er seine Gesundheitsdaten in der Cloud speichern will, sagt er auf gar keinen Fall, dass wir ja alles viel zu unsicher, auch wenn die Cloud in Deutschland steht. Also will damit sagen, das ist so genau das Thema IT zu positionieren, zu relativieren, was ist machbar, was ist nicht machbar, welche Wunder gehen mit IT, welche Wunder gehen nicht mit IT. Das ist so alles eine Aufgabe, das verbandes, das auch transparent zu machen und eigentlich Chancen, die dafür im Gesundheitssystem liegen, diese auch nach außen zu kommunizieren. Nicht nur in Richtung der Politik, das haben wir ja jetzt als eines der Ziele immer formuliert, sondern für alle Markteilenehmer, weil es gibt ja auch die Ärzte, die durchaus manche sehr negativ der IT gegenüber stehen und auch denen muss man am Schluss klar machen und das IT per se nicht gut oder nicht schlecht ist, sondern sie ist große Nutzen erbringen kann, wenn man es geschickt einsetzt. 

    Habt ihr auch Kontakt als BVITG mit Patientenvertreter? Ja, wir sitzen ja zum Beispiel auch im Gematikbeirat, da sitzt ja eine ganze Menge verschiedenster Gruppierungen mit drin und da anderen auch Patientenvertreter, die wir dann auch gelegentlich zu unseren Veranstaltungen mit einladen, aber ist so ein bisschen der Problem mit der deutschen Gesundheitsversorgung und der deutschen Gesundheitslandschaft, dass der Patient noch relativ wenig Stimmen hat oder die schwache Stimmen hat. Das heißt, die können noch nicht so wirklich sich positionieren im Sinne von, was die gerne haben würden, ob sie gerne IT-Daten auf der App haben würden usw. Das ist da ein bisschen schwer artikulierbar, weil es dort mehr darum geht, wie die Versorgung als solches gestaltet wird und gar nicht so sehr, wie das IT-Technische damit läuft. Also da könnte sagen wir mal die Position der Patienten, nur da nicht der Patente Bürger eigentlich, müsste eine viel größere sein, und auch das sehen wir durchaus als eine Aufgabe, die wir als Verbansehen, das ist ja diese Schlagwort Patient Empowerment, also den Bürger die Chance geben zu sehen, was er für mehr Werte mit IT oder minder Digitalisierung haben kann im Gesundheitswillen. 

    Wahrscheinlich ist die Gruppe der Patienten noch viel heterogeneer als die Gruppe der Anbieter im Gesundheitswesen. Wahrscheinlich ist das auch ein Problem, dass es nicht den Bürger oder den Patienten gibt, sondern wahrscheinlich auch die ganze Bandbreite von denjenigen, die alle ins Netz stellen wollen, bis zu denjenigen, die am besten gar nichts ins Netz stellen wollen. Genau, so viel fällt dich, wie die Bevölkerung ist, so sind die auch die Patienten. Jetzt hat es du ja so unterschieden zwischen Veröffentlichungsbütigen und weniger. Ich würde es noch ganz anders sehen, und das ist ja auch immer etwas, was sich darstellt, wenn mal ein Bürger zum Patient wäre. Also wenn eine Krankheit bekommt, hat er oftmals eine ganz andere Sicht auf solche Dinge, die wenn er nur in Anfangsstrichen Bürger ist und da ein bisschen neutraler drauf gucken kann. Also wir haben dort auch die ganze Bandbreite, der Befürworter, der Verweiger, der Skeptiker, der Fanatige, die sagen, alles muss digital sein. Ich glaube, das ist eine gesellschaftliche Aufgabe aller Beteiligte in der Selbstverwaltung, aller Institutionen, aber auch der Politik, die Bevölkerung oder die Gesellschaft da davor zu bereiten, was bedeutet in Digitalisierung im Gesundheitswesen. Und wir als Verband sind dann nur ein Redchen von vielen, dass da sagen, mal Position bezieht und sagen, wir als Industrie sind diese positiven Möglichkeiten, wenn man das Gesundheitssystem etwas mehr digitalisiert, gerade auch unter dem Aspekt demografischen Entwicklung und so weiter, wo man ja sagen, kosten thematet, gesundheitsversorgung. Und das muss man natürlich in die Gesellschaft tragen, wo ist es für wen wichtig? Für welche Altersgruppen ist es wichtig? Für chronische Patienten kann es an vielen Stellen Vorteile bringen. Es gibt da wunderbare Beispiele, zum Beispiel bei der Diabetesversorgung mit den Einspielen, wo man halt mit IT-Lösungen oder mit digitalen Lösungen, das Leben der Patienten auch tatsächlich erleichtert oder schüttener Herr Kontrolle und und und. Also viele so Punkte, wo man sagen, da, wenn man was hat, dann hat man oftmals eine andere Sicht auf diese Dinge, also in dem, sag ich mal, mit einer gewissen Distanz gegenübersteht und dann eher aus einer, ja müssen man sagen, Distanzierten Sicht drauf gucken kann, ob man das den wirklich braucht oder nicht. Und das ist, glaube ich, so die Herausforderung, wie vor dem ganzen Thema steht, oder vor der alle stehen, wie erklärt man den sinnvollen und mehrwertbestiften den Einsatz von IT und wo hört denn das auf, dass da dann nur noch industrieinteressen verfolgt werden oder ähnlich? So genau diese Spanke oder diese Bandbreite muss man erklären und darstellen können. Okay, dann noch eine Frage in die Richtung Datenschutz und IT-Sicherheit. Ihr habt ganz viele Gruppen in der BVITG. Die hat es vorhin schon einige genannt. Gibt es denn auch einige, die sich mit Datenschutz und IT-Sicherheit beschäftigt? Ganz klar, also gerade jetzt vor der Bedrohung, die im NHS jetzt auch waren, ja, gibt es natürlich sowohl Datenschutz als auch Datensicherheit. Es sind bei uns ganz große Themen, weil das Datensicherheitsthema ist natürlich eine, wo hört denn die Zuständigkeit der Industrie, das Lieferanten von IT-Systems, auch, wo fängt die Verantwortung des Krankenhauses an? Wie kann da weh, weh, unterstützen? Man hat ja nicht, oder in den wenigsten Krankenhäusern zum Beispiel die Situation, dass da nur ein System ist und dann ist viele verschiedene Systeme und unterschiedlichen Sicherheitsansprüchen, ob Medizinprodukt oder nicht Medizinprodukt zum Beispiel. Und auf anderen Seite natürlich das Thema Datenschutz, was auch nicht auf ein System gemünzt ist, sondern auf viele verschiedene Systeme gemünzt ist. Und auch dort muss man gucken, Datenschutz ist ja ein Thema, was sehr häufig oder sehr gerne auch politisch missbraucht wird im Sinne von, ja, Datenschutz verhindert bestimmte Aspekte der Digitalisierung und da gibt es natürlich auch eine Arbeitsgruppe dazu, die sich da ganz viele Gedanken dazu macht, gerade auch unter der europäischen Veränderung im Datenschutzgesetz, um diese Ausbringung. Aber das würde ein Thema, oder ist ein Thema, was allein, glaube ich, ein Podcast-Lonenswert machen würde, zu dem Thema Datenschutz und Datensicherheit. Ja ja, auf jeden Fall. Nee, ich wollte jetzt gar nicht das Thema, das fast zu weit aufmachen, sondern eher Fragen, Obstabeschäftigungen gibt, dann vielleicht noch eine Frage zur Kondit, weil du hast vorhin schon angesprochen, kann man davon ausgehen, dass die Kondit zu euer großes Sprachware ist, eure Plattform dort, wo sich alle treffen. Nee, die Kondit ist ja vier geteil, da hat vier Säulen, wenn man das so möchte, den Kongress, wo viel Neuigkeiten, wo Wissen ausgetauscht wird, die Akademie, wo Wissen vermittelt wird an Menschen, die fortbilden wollen oder ähnlich ist, dann natürlich die Messe als Ausstellungsmöglichkeit für industrielle Leistung schon und am Schluss das Networking, was glaube ich Perspektive durch sogar die wichtigste Rolle der Kondit ist und alle vier Säulen gehören zur Kondit, die Kondit hat sich damit zur größten Gesundheitsveranstaltung in Europa eigentlich entwickelt und ja, sie ist ein große Sprachrohr von uns, sie ist aber auch in Summe eben der Punkt, wo alle zusammenkommen und ihre Bedürfnisse und ihre Angebote, also Angebote und Nachfrageweise synchronisieren können. Das hat sich über die letzten Jahre, die Kondit hat er heute zehnjähriges, extrem stark entwickelt und da sind wir als der ideele Träger der Kondit natürlich sehr stolz darauf, wie sie sich so in den letzten Jahren gestalten und entwickelt hat und gehen auch sicher davon aus, dass ich deutlich weiterentwickeln wird und noch deutlich wachsen wird. Alles klar, Matthias, wir müssen langsam zum Schluss kommen, eine Frage, was würdest du im Nachhinein, wenn eine Zeitmaschine hättest, die du aber nur für den BVIT genutzen könntest? Was würdest du anders machen? Puh, das ist ja schwierig. Ich würde sich selber bewerten, was man anders machen würde, ist immer ein bisschen eine Herausforderung noch dazu, wenn durchaus die Entwicklung des BVIT genutzt ist. Ich sage mal so, das einzige, wo ich mir denke, der Verband stand viele Jahre eher so in der Ecke der Techies, sprich diejenigen, die wissen, wie so ein Netzwerk funktioniert und ähnlich ist und wir haben, glaube ich, als Verbanden hätten früher anfangen können tatsächlich die politische Bedeutung oder die gesellschaftliche Bedeutung von IT stärker betonen können. Das ist das einzige, was ich aber so sehen würde. Ansonsten muss man, glaube ich schon sagen, dass das zusammenwirken, allerbeteiligen der Mitglieder der Vorständen der Geschäftstelle, den BVITG in den letzten Jahren massiv nach vorne getragen haben und insofern die Bewertung, ob das gut war und muss man dann anderen überlassen, wenn ich bin, wenn ich beim Vorstock bin. 

  • Episode #31 – Software-Medizinprodukte

    In dieser Folge haben Renato und Christian wieder einen Gast: Professorenkollege und MPG-Papst Christian Johner. Die drei sprechen über das Thema Medizinproduktegesetz (MPG, MDD und MDR) und was sich jetzt aktuell leider zum Schlechten geändert hat. In der News-Sektion wird über die sich langsam ändernde Einstellung der Ärzte zu eHealth und einen Parkinson-Simulator berichtet.

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    Transkription

    Ja, diesmal haben wir uns wieder mal ein Gast in den Podcast geholt. Der Begriff Papst wird ja häufig inflationär verwendet, aber wenn der Begriff MPG Papst auf jemanden zutrifft, dann wahrscheinlich auf Christian Johner im deutschsprachigen Raum zumindest. Also einigen wir uns auf Erzbischof Christian, oder? Ich würde sagen, auch weiter einschränken, auf dem Bereich, wenn es um Regularien geht, die im Kontext Medizinprodukte, sind die Software enthalten oder die Software sind. Ach, dann klingt auch MPG Papst viel schöner. Die bleiben aber MPG. Und er Papst oder er Erzbischof. Ja, wenn Papst bin. Ja, Papst nimmst. Passt ihr auch nach Konstanz? Ja, richtig. Darum habe ich der Ragnuc. Hüss, Björn, willst du dich ganz kurz vorstellen? Ja, also Papst ist ein, hab ich noch ein paar Nebenberuf. Zum einen bin ich Kollege von Renato und Christian an der Hochschule in Konstanz, da mit dem Thema Software Engineering im weiteren Sinn und ich bin leider im Gründer des Johner Institut des Hauptberuflich. Medizinprodukte Herstellern hilft, ihre Produkte durch die in anführungsstrichen Zulassung zu bringen. Das machen wir vor allem, indem wir technische Dokumentationen von so kurtenerstellen Qualitätsmanagement-Systeme errichten, aber auch in dem wir diesen Firmen helfen, Kompetenzen aufzubauen, beispielsweise durch E-Learnings, durch Seminare oder sogar bis hin zu ganzen Studiengängen. Und das, was mich mein ganzes Leben interessiert und begleitet, ist in der Tat dieses drei Gestern aus Software IT, auf dem Einschränkel, auf dem anderen Gesundheitswesen, Medizin und der Dritte Schränkel ist regularien und Qualitätsmanagement. Und aus diesem Kontext eigentlich ergibt sich alles, was ich mein Leben lang tut oder getan habe und wahrscheinlich auch tun werde. 

    Jetzt hab ich ja mitbekommen, Christian, wir kennen es auch noch, als ich in der Industrie gearbeitet habe. Da gab es immer wieder, deswegen steh ich es auch als erstes, dass jetzt die kritische Frage, damals war ich auf ein Quiz hersteller tätig, es gibt dir eine neue oder eine Änderung, ist jetzt klar, wann Software ein Medizinprodukt ist oder nicht, ist das jetzt Felsenfest und ganz Trennschaft definiert oder immer noch nicht. 

    An der Definition, das begrüßte Medizinprodukt, das ich gar nichts geändert, wir werden weiterhin in grau Bereich haben, aber der Bereich ist nicht deswegen grau, weil die Regularien unscharf oder ungealgnet formuliert sind, sondern weil die Hersteller entweder nicht können oder nicht wollen, die Zweckbestimmung ihrer Produkte präzise zu definieren. Die meisten Firmen, die Anfragen stellen und wir erhalten wirklich täglich diese Anfragen, schildern immer eine Entsatzanfunktionalitäten und fragen dann ist das Medizinprodukt ja oder nein. Und anhand der Funktionalitäten ist es aber nicht zu beantworten, weil die Definition sagt, es hängt von der Zweckbestimmung ab, also beispielsweise, wenn man vielleicht nicht extrem Beispiel, aber an dem kann man es illustrieren, wenn man Blutrückmeß gerät hat, dann ist das Blutrückmeßnisch ausbundet Funktion. Und jetzt wissen wir, ich frage dazu, welchem Zweck werdet das gemessen. Und jetzt sehen wir, sagen wir, da ja einfach um den Fitnesszustand von Sportland, zum monitoren oder die noch Leistungsfähiger zu machen, dann wäre dieses Blutrückmeßkret, nämlich gar kein Medizin beurteugt. Wenn man hingegen sagt, das dient der Messung von Blutrück mit dem Zweck einer Diagnostik, dann fällt das identische Produkt eben unter die Definition des Begriffes. Und ich denke, bei einem Blutdruckmessgerät da ist es im Plizit irgendwie klar, aber bei vielen Skradständen und Softwarefunktionitäten ist ungleich, es ist jetzt eine Dokumentation, es funktioniert, es ist eine Therapie-Unterstützung, den das der Diagnose und so lang die Hersteller da so fasse und unglaubleiben, werden es ja auch immer wieder das als graubereich empfinden. 

    Häufig ist es ja auch so, dass ja auch die Betreiber selbst, vielleicht gar nicht so das größte Interesse haben, dass der Hersteller das als Medizinprodukte klariert. Da gibt es unterschiedliche Betreiber als es gibt Betreiber, die wollen es auf keinen Fall haben, wie du sagst, weil damit für sie auch gewisse Verpflichtungen einhergehen wie beispielsweise die Schulung. Es gibt ungekehrt genauso Betreiber, die drauf bestehen. Beispielsweise finden sich momentan in fast allen Ausschreibungen von Patienten-Patientendatenmanagementsysteme Forderung, dass dieses Produkt ein Medizinprodukt sei, teilweise sogar mit der Groteske, Vorgabe der Klasse-Fizierung nach MDD. Also da finde ich beides. 

    Du hast jetzt eben gerade die MDD genannt. Da gibt’s ja jetzt dem nächsten paar Änderungen, das ist ja das, was jetzt auch an interessanten Neuerungen in dem Bereich passiert. Willst du uns ganz kurz was über die MDR erzählen? 

    Also das ist ein guter Tag, weil übermorgen dritte den Kraft. Also ein perfekter Zeitpunkt ist zu diskutieren. Die MDR, die Medical Device Regulation, soll die Medizinprodukte Richtlinie, die MDD und die Richtlinie für aktive, implantierbare Produkte, die AMD ablehessen. Sollt es nicht noch so eine Sürze auch. Über die Gründe dafür kann man jetzt lang streiten. Da gab es mit diesem Prustimplantat, es kann teilweise sicher ein Auslöser, es gibt weitere Gründe, die dazugeführt haben. Beispielsweise auch Streit mit den Normungskramien und letztlich hat sich da die EU-Kommission durchgesetzt und hat uns dieses Monsterwerk präsentiert. Wie gesagt, das dritte übermorgen am 25. Mai in Kraft und dann haben wir der Übergangsfrisch von drei Jahren mit der Inbetriebnahme und da sagen im Abverkauf noch ein bisschen länger Arbeit. Das heißt, man muss sich damit, muss ich jetzt damit auseinander setzen. Das heißt auch einige der Hörer werden sich damit auseinandersetzen müssen. Was für Änderungen wird denn den Durchschnitts-MPG-Benutzer denn erwarten, nehmen wir mal zu den Krankenhaus-IT-Mitarbeiter oder den Mitarbeiter in einer Softwarefirma. 

    Also die Antworten fallen sehr unterschiedlich aus. Also den Anwender wird das kaum betreffen. Wir haben die Health Institutions-Vesis-Nine, also es wird als Krankenhaus, die haben gewisse Änderungen, was so die Nachvollziehbarkeit und Nachverfolgung von den Produkten angeht, aber das hält sich in Grenzen. Die Hauptänderungen werden die Hersteller betreffen und die sogenannten Economic Operators auf Deutschwirtschaftsaktörer, also ein so schrecklich-wiss anderer. Das ist die Eichnetzissabentfassung einer künstlichen Gruppe, in die Reihenfällt die Hersteller, die Importeure, die Distributoren und die EU-Bevollmächtigten. Das sind alles die Wirtschaftsakteure. Und an die gibt es jetzt neue Forderungen. Und dann gibt es jetzt einen ganzen Stall, was sich geändert hat. Das beginnt von der Pflicht zur eindeutigen Identifizierung der Produkte über die Forderung nach einer qualifizierten Person, die sich um die regulatorische Compliance kümmert, bis hin Klasse-Fizierung. Wir haben Änderung am Konformitätsbewertungsverfahren, die halten sich zum Glück im Griff sehr viel konkreteren Vorgaben, was die grundlegenden Anforderungen betrifft, was die klinische Studie und die klinischen Bewertungen betrifft. Also es ist so, es ist jetzt nicht nur vieles neu. Die Änderungen haben jetzt genannt sich in kompletten Neuerrichtungen, aber sehr viel ist doch sehr granular und detailliert geregelt. Und es ist auch der Grund, warum sich der Umfang versächsfacht hat. Also allein das schwingt Beläß mit über 510 Seiten. Das stellt jetzt nicht für jeden eine freulichere Liktüre da. Was sind denn die EU-Bevollmächtigten? Also die EU-Bevollmächtigten, die gab schon jemand, das sind Personen, das können also legale oder natürliche Personen sein, die für Firmen die außerhalb der EU als Hersteller arbeiten, als Beispielsweise aus einem asiatischen Bereich, diejenigen sind, die für die quasi die repräsentanz darstellen und die sind dann die auch wirklich legal verantwortlich. Also die würde man dann in Haft nehmen, wenn da was passieren würde. Ja, das ist auch gut und das ist richtig, weil es kann ja nicht sein, dass wir europäischen Firmen da voll in Rechenschaft gezogen werden, wenn irgendwas passiert. Also das ist auch okay, dass das passiert, weil wir haben da Verantwortung dafür. Aber das andere Firmen, die außerhalb des europäischen Markz agieren, aber ihn den importieren, dann quasi da irgendwie sich zurückziehen können. Und da brauchen wir jemanden, der man an der Nase fassen kann und das ist der EU-Bevollmächtig. Wenn jetzt gar nicht so groß drauf rumreiten, aber kann man sich denn nicht einfach irgendein Strom annehmen, also irgendein, die man 2.000 Euro im Monat zahlt und der. Das kann man sich ja machen. Also wenn der dann für 2.000 Euro ins Gefängnis geht, das ist dann erstmal dem sein Problem. Die Person muss aber gemeldet sein, die muss auch in der Lage sein, die ganzen technischen Dokumentationen vorzulegen. Also das ist jetzt nicht nur ein reiner Strom an, sondern das ist auch der Ansprechpartner, der dann behörten. Also wenn wir uns jetzt mal eine der Änderungen rauspicken, diese Neuklassifizierung, ich habe oft deiner Internetseite, da habe ich ein flammendes und ja mittreißendes Blädoyegehört über diese Regel 10a. Kannst du das nochmal ganz kurz hier an dieser Stelle auftröseln, was diese Änderungen genau bedeutet? 

    Also diese Regel 10a heißt jetzt Regel 11. 10a, 10a hee, sie während der, sozusagen der Phase als die MDR noch im Entwurf war. Das hat man zum 22. Februar, wenn ich mich richtig entdeckt habe, hat man das jetzt alles sauber durchnummeriert und das ist jetzt die, also von der furchtbaren Regel 10a sind wir jetzt zur furchtbaren Regel 11 gekommen. Diese Regeln, um diese ergeht dessen Regeln, die helfen die Produkte zu klassifizieren und zwar in die alten Klassen, die wir schon immer hatten, 1, 2, a, 2, b und 3. Und neu ist jetzt eben eine Regel, eben diese Regel 11, die sich speziell das Thema Stand-alone-Software, wer annimmt. Und was diese Regel sagt ist, das Software, die ich formulier es etwas frei, Software, die der Diagnostik oder der Therapie dient oder auch der Überwachungphysologischer Vorgänge, dass die mindestens in Klasse 2a fällt, wenn was schlimmeres passieren kann, in Klasse 2b, wenn jemand sterben kann sogar in Klasse 3. Jetzt muss man überlegen, was kann eine Software sein, die nicht der Diagnose, nicht der Therapie und nicht der Überwachungphysologischer Vorgänge dient und die trotzdem ein Medizinprodukt ist, weil so ein Medizinprodukt eigentlich definiert. Und wenn man auch immer mal fragt, es fällt einem kein Beispiel ein, dass Software noch in die Klasse a reinfallen kann. Das heißt, was jetzt passiert ist, ist das wir vom ein extrem MDD, ins andere extrem MDR gefallen sind. Bei der MDD hat quasi keine Regel gegriffen und so wie die Europäer drauf sind, was immer so, wenn keine Regel greift, dann fallen wir die niedrigste Klasse als Klasse 1. Und deswegen haben wir sehr viel Software, den ich hoch kritisch ist, beispielsweise Software zum Berechner von Dosistaktika, den Klasse 1 zählt, was natürlich absurd ist. Jetzt haben wir auch gerade das Gegenteil, jetzt haben wir gar keine Klasse ein Software mehr, sondern wir sind immer in Klasse 2a oder höher und wie gerade eben gesagt, wenn das dem Tod zur Folge haben kann, dann sind wir sogar in Klasse 3. Das heißt, das Software zum Berechner von Dosistaktika, wenn dann was falsch geht, kann jemand doch in der Tat ums Leben kommen. Dann ziehen wir ein Klasse 3 und damit werden dann auf einmal Maßnahmen dann notwendig, die völlig absutzen und auch das übliche Gefühl dieser Regel nicht widerspiegeln. Bei allen anderen Produkten, wie die allüße verschiedenen, beispielsweise kann es auch immer zum Todesfall kommen, aber man würde das jetzt nicht in hochrisiko Produkte ein sortieren, deswegen sind die alle Klasse 2b und bei das Software hat man irgendwie diesen Mechanismus aus und vorgelassen, also es war eigentlich 3 war nur, wenn man jetzt wirklich regelmäßig oder eine große Anzahl von Patienten damit umbringen kann. Und damit ist die ganze Dingschräg geworden und das hat man zwar in Brüssel erkannt. Man hat dann auch selber gesagt, das sei etwas mit heißer Nadel gestrickt, aber die Behörden sind insgesamt sehr einsichtsresistent geworden. Also ich möchte sogar so weit gehen, dass das demokratische Grundverständnis langsam außer Kraft gesetzt wird. Deswegen habe ich jetzt keine Hoffnung, dass es kurzfristig geändert wird. Die Folgen führt in europäischen Markze, ich gravierend immer mehr Medizinprodukte, die Standard-Leon Software sind gerade im Bereich, da gehen die Diagnostik und gehen in Therapie. Da haben wir ganz viele Start-ups, die eben in der Lage sind, Therapien doch deutlich zu unterstützen, den wird quasi damit fast unüberwinbarer Hürden aufgezwungen. Und wir sind damit deutlich schärfer geworden mit unseren Regularen, also beispielsweise die ehesten strengen FDA geworden ist. Das heißt, was man diesen Menschen vorwerfen muss, ist, dass sie nicht nur den Markt kaputt machen, sondern dass sie auch die Gesundheitsversorgung der Patienten in Europa massiv gefährden. Und ich hoffe nur, dass diejenigen, die das mit Verbrochen haben und ich verwendet den Begriff, verbrauchen mit Bewusstsein, dass die nicht mal genau diese Produkte brauchen werden, die sie hier mit unterbunden haben. Das ist bei uns im Podcast auch völlig in Ordnung. Wir betonen auch regelmäßig, dass wir hier absolut subjektive Meinung von uns überbringen, von daher passt das gerade total gut ins Konzept. Vielleicht eine kleine Erklärung noch für die Leute, die jetzt nicht täglich sind, sich eben mit dem Medizinprodukte Gesetz auseinandersetzen. Du hast jetzt einmal erwähnt die MDD und dann die MDR. Die MDR ist die Medikine der Weiß-Directift, das ist das, was wir es dazu galt, wenn ich das richtig verstanden habe und dann jetzt ab übermorgen, bzw. Ab dem 25.5. Bild dann die MDR, dass diese neue Regel, die wir gerade auch schon kurz angesprochen haben, oder ist das richtig? Ja, also die MDR heißt in der Tat ist, die Kraft tritt, also wie gesagt, mit einer Übergangsfrist, das geht um setzt nicht Schlag auf Schlag, sondern wir haben eine Übergangsfrist für die Inverkehrprägung, wir haben eine Übergangsfrist für den Abverkauf, wir haben Übergangsfrist für die Inbetriebnahme, aber wird sie es scharf geschaltet, also da counter zählt. Gibt es denn eine Lobby, die sich dagegen wert, also passiert da irgendwas? Als es hat eine Lobby schon gekäben, die dafür gesorgt hat, dass es nicht noch schlimmer geworden ist, weil ursprünglich war der Ansatz, dass wir uns von dem Konzept verabschieden, dass die Hersteller die Konformitätserklärung und mit Einbeziehung von benannten Stellen. Im Gespräch war und das wollte man eigentlich erreichen, dass wir eine Zulassungsbehörde vergleichbar der FDA, in USA oder der European Medicine Agency für die Medikamente in Europa haben. Das hat man zum Glück abgewendet, aber eben viele Dinge, da hat man wahrscheinlich jetzt auch nicht aufgepasst und war wahrscheinlich auch etwas müde geboxt von diesen jahren langen Kämpfen, die da stattgefunden haben, weil 560 Seiten da zu schreiben, da gab es viele Diskussionen und jetzt gerade dieser Software Teil, der kam da irgendwie da in letzter Minute noch mit rein und ja, wahrscheinlich haben da die Lobby arbeiten, keine optimale Arbeit gemacht und das muss auch ich mir sicher auf die Fahren schreiben, weil ich bin auch in Verbänden mitrengen, aber das ist schwer entgangen. Vielleicht auch noch mal für die Leute, die nichts mit den Klassifikationen anfangen können, eins heißt ja, dass man diese Konformitätserklärung auch ohne benannte Stelle machen kann und ab zwei braucht man eine benannte Stelle, das heißt der Aufwand ist viel größer. Kannst du vielleicht da auch noch mal, ich weiß, dass es schwer, dass jetzt in manntagen zurückbeziffern oder in Personen, die man extra einstellen muss, aber vielleicht so ein ungefähr Schätzgröße geben, wie viel Personen braucht man denn oder wie viel Geld muss man denn in die Hand nehmen, um jetzt ein Medizinprodukt der Klasse 1, 2 oder 3 auf den Markt zu bringen. Bei allen Klassen, die wir haben, muss man die sogenannten grundlegenden Anforderungen, die heißen Künfte Grundleg des Sicherheits- und Leistungsanforderungen erfüllen, das heißt also ein Basis-Soggle ist da immer da an Kosten und das ist sicher immer mal ein 5-Stelleckabbereich, je nachdem wir mal seine eigenen Leute da bewertet, die Arbeitszeit und das ist auch gut so. Was eben abglasse 2 A dazu kommt, ist eine Regel die Forderung nach einer Qualitätsmanagement-System. Und wenn ein Qualitätsmanagement-System dazu kommt, braucht man eine benannte Stelle, die benannte Stelle muss dieses Qualitätsmanagement-System dann prüfen und die muss auch die technische Dokumentation prüfen. Das heißt, es fallen Kosten an einmal für die Errichtung des QM-Systems, das kann man theoretisch allein machen, aber viele sind damit überfordert und dann holt man sich Hilfe von der Legmausstand im kleinen 5-Stelligenbereich. Dann kommt die benannte Stelle, die eben die Zertifizierung macht, also das Audit macht, danach zertifiziert und die technische Dokumentation prüft. Da fällt wieder kleiner 5-Stelliger-Betrag an und jetzt sind aber keine Einmalkostens, weil dieses QM-System, das muss dauerhaft aufrechterhalten werden und jetzt sehen nach Größe da 4 mal, braucht man da schon 0,1, 0,2 Full-Time-Equalente, wenn es eine größere 4 Mal ist, eine ganze Person oder natürlich bei den Konzernen ist das ganze Herrscharen von Qualitätsmanager und Regulatory Affairs Experten. Aber wenn wir uns eben sprechen über die Verwohnbarsten, nämlich die Start-ups, dann wird klar, dass da als jetzt mehrere 5-Stellige Beträge 0,1, 0,2 Personen, die da irgendwie für abgestellt werden sollen, kommen zu Stemmensinnen. Wie gesagt und das dann für teilweise doch sehr trivialer und unkritische Produkte. Das heißt, die Bildschlagzeile werden Innovationskiller MDR, oder? In Deutschland. Ja, also wenn man es jetzt richtig auf die Spitze treiben wollen, dann sagen die Patientenversorgung kollabiert oder die, ja, bitte sagst, die Innovation ist damit geflachtet oder es ist noch blutiger, das stimmt. Das ist auch blutiger, das hat man dann. So weit würde ich jetzt nicht gehen, aber wir haben hier ein wirkliches Problem. 

    Aber die gefühlte Realität von den Leuten da draußen, sage ich jetzt mal, ist ja fast das Gegenteil, also man geht in den App-Store, man sieht ganz viele Apps, die sich mit dem Thema Medizien beschäftigen und die von etwas niedrigerer Qualität sind. Da hat man nicht das Gefühl, dass da tatsächlich ein Qualitätsbeauftrag darüber geschaut hat. Wie lässt sich das übereinbringen? Also wie kann es sein, dass trotz der scharfen Regulatorien trotzdem noch solche Apps auf den Markt kommen? Ja, also da müssen wir einmal unterscheiden, zwischen Apps, die Medizinprodukte sind und Apps, die kein Medizinprodukte sind. Bei nicht Medizinprodukten, würde ich sagen, das kann uns egal sein, also ob da jetzt irgendjemand sein Spiel und es ist ein bisschen böse auszudrücken, da richtig oder falsch programmiert sein, das ist ein Qualitätsproblem und das ärgerlich vielleicht für den Kunden, aber das ist keine Problem für die Gesundheitsversorgung. Deswegen sollte man jetzt wahrscheinlich auf die konzentrieren, die eigentlichen Medizinprodukte sind, ob sie als solches deklariert sind oder nicht, wäre zwar mal eine zweite Frage. Und die Antwort auf deine Frage, warum es das noch gibt, das zeigt das eigentliche Problem und das hat man die angegangen und das ist ein Vollzugsproblem. Wir hatten immer ausreichende Regularen, wir hatten aber niemand, der sich drum kümmert. Und deswegen ist es so absurd, dass quasi die Institution, die ihre Arbeit nicht gemacht haben. Jetzt diejenigen sind, die für eine große Verschärfung ja nicht nur plädieren sollen, die mit Gewalt durchdrücken. Die Marktüberwachung durch unsere Behörden ist eine absolut peinliche Angelegenheit. Das B-Farm beispielsweise als Bundesinstitut sagt, ja, dem sind quasi die Hände gebunden, weil das eine Länderssache ist. Das heißt also da findet eigentlich kaum aktive Marktüberwachung statt. Die Länder machen nichts, die Regierungspräsidien und Gewerbeaufsichtsämter, die reagieren nicht mal, wenn man sie auf Probleme anschreibt. Beispielsweise habe ich ein Regierungspräsidium angeschrieben im November. Ich habe es viermal nachgefragt, bis heute keine Antwort bekommen. Und das sind also klare Rechtsverstöße, die da begangen werden. Von diesen Präsidien durch nichts so. Es gibt ganz klare Paragrafen, die das Regeln, dass die Antworten wissen und das ist natürlich auch ihre hoheitliche Aufgabe. Und dieser Aufgabe kommen sie nicht nach. Und das führt zu diesen Wildwuchs und diesen Wildwuchs glauben, bekämpfen zu können, indem er die Regeln schärfer macht. Das ist absolut grotesque. Das wäre quasi wie wenn man sagt, die Leute fahren zu schnell auf der Straße, aber man blitzt einfach nicht, sondern man sagt dann dürfte statt 50 und auch 30 im Ort fahren. Das wird kein Mensch kümmern so lange eben nicht geblitzt wird. Und da haben wir das eigentliche Problem und dieses Problem wird nicht angegangen. Das ist wirklich also eine, ich möchte sich von faulheit sprechen, aber ein nichts tun, ein Versagen des Systemen durchs nichts tun. Und da muss man eigentlich ran. Kennt man ja auch anders aus anderen politischen Themen, die derzeit ja groß in der Presse sind oder von einem halben Jahr war, dann wird ja endlich gehandelt. 

    Vielleicht eine Anmerkung noch zu den Apps, ich sehe es ein bisschen anders. Ich glaube, wenn allen Leuten bekannt wäre, also der Gemeinbevölkerung, dass es so was gibt, wie Medizinprodukte gesetzt, dann ist das so, wie du das sagst, Christian, das Problem ist aber, dass wir inzwischen ja so eine Technik-Hörigkeit haben. Also immer wieder erlebe ich Leute, die überrascht sind, was das Handy eigentlich alles kann. Das ist einfach extrem viel vertrauen schon reingesetzt wird. Und Renato nicht hatten hier auch im Podcast, maner App, die den Blutdruck und die Blutfetteverte mit der Kamera auslesen wollten und solche Geschichten. Und dann kann es natürlich schon Auswirkungen auf die Gesundheitsversorgung haben, wenn einfach Leute, die vielleicht anzeichen haben und sonst zum Arzt gingen, das nicht machen, weil diese App aus China einfach sagen ist, alles in Ordnung mit deinem Blutfett werden. Ich habe ja nicht in Arbrete gestellt, dass das schlechte Apps haben, aber genau das werden die die auf Gabe da behörten, gewesen sowas rauszufillt. Und das kann doch nicht sein, dass wir das ist an die Bevölkerung, zu drück delegieren, dass sie dann höheres Bewusstsein haben. Genau, deswegen haben wir unsere Aufsichtsbehörden. 

    Würdest du denn das Medizinprodukt bzw. Die Klassifikationen dann als eine Art ZZVK auch sehen? Weil das sieht man ja aktuell auch im App Store, dass immer mehr Zertifikate die Runde machen von der Hochdruckliga oder von kadiologischen Instituten, die jetzt sagen, wir bewerten die Apps nach unseren Kriterien, weil das Medizinprodukt an der Stelle eben nicht greift. Also bei Produkten, bei denen das Medizinprodukte gesetzt nicht greift, da ist mal egal, was die Anzardifikaten da drauf kleben, weil sie einfach keine Medizinprodukte und die ihn damit wieder der Therapie noch, der Diagnostik noch der Überwachung von Krankheiten, die sollen machen, weil sie wollen, das ist einfach, was ich mal sagen, das ist der Bereich, der uns jetzt hier nicht interessieren braucht. Ich sehe keinen, wie gerade eben schon gesagt, wir haben keinen Grund eigentlich, dass jetzt andere Leute nochmal eigene Zertifikate machen, weil wir nicht genug Regularen hätten, wir haben diese werden einfach nicht umgesetzt und ich sehe im Gegenteil, diese selbstgemachten Zertifikate höchstkritisch, es gibt einige, die Zertifikate vergeben, die das gleich auch das zugehörige Beratungsunternehmen hinten dran haben. Also das sind ganz klare Geschäftsmodellet, die sich dahinter verbergen und was da gemacht wird. Also das würde ich jetzt nicht unbedingt alles in die Kategorie ethisch und wir wollen dafür die Patienten unbedingt was verbessern ein sortieren. Zudem sind die Kriterien, nach denen die Urteilen und die Kompetenz mit der Sie das machen, gelindig gesagt, doch sehr, sehr fragwürdig. Also insofern entscheidend sollte das sein, was wir an Regeln haben. Das hat ein Konsens, diese Regeln, die jetzt einfach über den von 18 Personen hinaus gehen. Wenn die nochmal was oben drauf und berberkleben, wollen das kann uns auch egal sein, aber die Basis, die muss stehen und die Basis können nicht selber geflikte Zertifikate sein. Gut, Renato, hast du noch eine größere Frage, sonst würde ich sagen, dass wir so langsam zum Ende kommen, haben jetzt für einen Podcast auch schon wieder ausreichend Leuten mehr oder weniger als Bein gepinkelt, den Zertifikatepapsttum und auch den Behörden, aber das ist auch gut so. 

  • Episode #30 – Order Entry oder Auftragskommunikation

    In dieser Folge sprechen Christian und Renato über digitale Prozesse im Gesundheitswesen mit einem besonderen Fokus auf die Auftragskommunikation in Krankenhäusern. Im Mittelpunkt steht dabei, wie medizinische Aufträge für Diagnostik und Therapie erstellt, übermittelt und verarbeitet werden und wie die daraus resultierenden Befunde effizient zurück in den klinischen Alltag fließen.

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    Transkription

    Zum Hauptthema-Renato, Oder-Entry. Genau, wir beschäftigen uns heute damit, das große System oder Entrie uns näher anzugucken. Wir wollen zunächst mal uns anschauen, was das überhaupt ist oder in welchem Bereich das zum Einsatz kommt. Also wir bewegen uns ja im Krankenhausumfeld, wenn wir von Order Entry sprechen und hier ist es so, dass wir einige Sachen haben, die beim Patienten direkt auf Station durchgeführt werden und einige Sachen haben, die nicht direkt auf Station durchgeführt werden können oder sollten, weil das sonst ineffizient wäre. Zum Beispiel könnte man natürlich auf jeder Station einen Röntgengerät hinstellen und könnte dann die Radiologen jeweils sich das Krankenhaus schicken, aber effizienter ist es natürlich eine eigene Abteilung für solche Funktionstellen zu errichten und daher gibt es Abteilungen in verschiedensten Richtungen, Röntgen und so weiter, kennt man ja. Da, dass jetzt aber eigene Abteilungen sind und auch eine eigene Kostenstelle haben und so weiter, braucht man ein Kommunikationssystem, also etwas, wo man diese Abteilung sagt, was sie tun soll oder weswegen man überhaupt den Patienten zu ihnen schickt. Wir schicken einen Patienten nicht einfach so in die Radiologie und sagen den Patienten lassen sie sich mal in Röntgen-Thorax machen, sondern um das Ganze eben auch recht sicher dokumentiert zu haben, schicken wir den Patienten mit einem Auftragsschein in die Radiologie. Das ist mit einer der Haupttätigkeiten, wenn man mal so überlegt, was ein Arzt den ganzen Tag übertut, dann ist er mit dem erstellen von Anforderungen für fremde Abteilungen durchaus auch schon mal eine Zeit lang beschäftigt. In einigen Krankenhäusern, die vielleicht noch mit Papierarbeiten ist das ein bisschen automatisiert, dass dann der Arzt vielleicht nicht alles ausfüllen muss, sondern dass es Pflegepersonal schon mal vorausfüllt. Was ist diese klassische Papierautomation? Genau, die klassische Papierautomation. Und dann muss der Arzt nur noch unterschreiben, aber zumindest auch diese Information an das Pflegepersonal geben und so weiter, das ist auch schon etwas, was gewisse Zeit in Anspruch nimmt. 

    Den Patienten also in eine andere Abteilung schicken und das Ergebnis in Form eines Befundes wieder zurückbekommen und lesen, das sind mit Hauptaufgaben eines Stationsarztes. Und dann ist es natürlich sinnvoll, dass man solche Arbeitsabläufe möglichst effizient gestaltet. Da hilft dann natürlich die IT. 

    Bevor wir uns aber die technische Umsetzung anschauen, Christian wollten wir uns noch kurz damit beschäftigen, um welche Funktionsstellen und um welche externen Stellen es sich überhaupt handelt. Genau, also wollte ich Beispiele geben, wo Order entry oder Auftragskommunikation passiert. Also wenn zum Beispiel ein Patient auf einer Station liegt und eine endoskopie soll für ihn gemacht werden, dann gibt’s Auftragskommunikation. Also der Station Arzt sagt, bei Patient X soll möglichst morgen eine Bronchoskopie gemacht werden mit folgender Fragestellung. Oder aber wenn einfach im Labor irgendein zum Beispiel Blutwert analysiert werden soll. Oder aber auch wenn Physiotherapie verordnet wird. Das sind alles so die klassischen Sachen. Es gibt aber auch Sachen an die vielleicht nicht jeder direkt denkt. Also zum Beispiel Wunddokumentation, ist es immer mehr so, dass in den Krankenhäusern auch eigene Wundmanager rumlaufen und die müssen ihre Aufträge auch irgendwoher bekommen, dass sie sich also um eine Wunde kümmern sollen. Das kann man natürlich dann auch über Order entry laufen lassen. Also der Station Arzt sagt lieber Wundmanager im Zimmer 47.11 am Fensterbett liegt jemand, der hat eine Wunde, die Kubitus kümmert, ich bitte da drum. Oder aber auch ein Konsil. Also wenn zum Beispiel ein Patient auf der Schirurgie liegt oder eine Patientin und es zusätzlich zu der Haupterkrankung von mir ist noch eine gynäkologische zweite Fragestellung gibt, dann kann eben auch die Gynäkologie ein Konsil per Order entry. Jetzt ist es ja häufig so, dass wir in Krankenhäusern nicht nur das eine System haben, also das monolithische KIS von einem Hersteller, das in allen Bereichen eingesetzt wird, sondern der Trend geht hier immer mehr dazu, dass man ja viele Systeme hat. Also Best of Breed, hat man glaube ich auch schon mal in einem der Podcast. Der Trend geht zum Zweit-KIS. Der Trend geht zum Zweit-KIS. Genau. 

    Jetzt bist du ja auch ein HL7 nerd, sagt mir mal, schnell welche Nachrichten Typen, die ja sofort einfallen, bei Order entry. Oh, das ist nicht ganz so schwer, weil die Order entry Sachen alle mit OR beginnen. Also beginnt mit ORM, ORR, ORU, wobei ja man kann darüber streiten, ob ORU noch zum Order entry gehört oder eher zum Order Output, aber egal. Genau. Also ORM-Anforderungen der Untersuchung, ORR-Anforderungen auf diese ORM-Nachricht, zum Beispiel, dass sie jetzt terminiert wurde, dann mit der Stationsarzt oder die Pflegekräfte wissen, wann dann jetzt zum Beispiel diese Endoscopie stattfinden soll. Und wenn dann die Endoscopie fertig ist, eine ORU Nachricht, wo dann der Befund, also die Quintessenz dieser Untersuchung wieder in den Stationsarzt übermittelt wird. Renato, ich übergebe jetzt an dich und du erzählst uns, wo Unterschiede bei Anforderungen sind. Ja, genau. Man muss dann nämlich so ein bisschen unterscheiden oder darf die jetzt nicht alle bei ein Kampf scheren. Wenn man sich jetzt ein System bastelt, dass alle Order entries gleich behandeln würde, alle Auftragskommunikation gleich behandeln würde, dann hätte man wahrscheinlich Probleme. Denn es gibt viele verschiedene Funktionstellen, viele verschiedene Aufträge, die gestellt werden können. Und dementsprechend muss man die auch anpassen an die verschiedenen Anforderungen. Zum Beispiel das klassische, wer zum Beispiel, was du vorhin schon gesagt hast, eine Endoscopie anforder. Das unterscheidet sich aber zum Beispiel von der Laboranforderung. Und das unterscheidet sich zum Beispiel auch von der Radiologieanforderung. Und der Radiologieanforderung unterscheidet sich zum Beispiel dadurch, dass eine Radiologieanforderung nur freigegeben werden darf, wenn ich die entsprechende Fachkunde habe. Als eine Pflegekraft darf das sowieso nicht anordnen. Und als Arzt darf ich das nur anordnen, wenn ich vorher einen kleinen Lehrgang gemacht habe, wo ich über Strahlenschutzkunde informiert werde und was mich dann in die Lage versetzen kann, Radiologisch Sachen anzufordern. Offenlich ist das nicht nur ein kleiner Lehrgang. Ich glaube, er bestreckt sich nicht über eine ganze Woche. Ich glaube, ich einst in eine Tage. Die Ärzte wissen eher alles schon vorher. Also das ist hier nur ein Aufrischungskurs. Dann gibt es noch Unterschiede, wenn man zum Beispiel den Konsil anfordert, das was du vorhin gesagt hast, dann sollte man dann diese Auftragskommunikation auch knüpfen, dass der Konsilarzt dann auch Zugangsrechte zur Patientenakte hat. Häufig ist es nämlich so, dass die Ärzte im Krankenhaus laut der KIS nur auf ihre eigenen Patienten zugreifen können und Patienten, die bei ihnen im Behandlungskontext stehen. Und über dieses Order entry kann man dann einen solchen Behandlungskontext herstellen. Das heißt, mit einem Auftrag bekommt jemand dann auch Rechte auf die Akte zuzukreifen. Und dann gibt es natürlich noch Unterschiede in der Dauer von Aufträgen, also für die Physiotherapie oder etwas, was häufiger hintereinander kommt, gibt es dann Aufträge, die über längere Zeit gelten, wo man dann vielleicht zehn Physiotherapie einhalten anfordern kann. Das sind alles Unterschiede und natürlich auch in den Zusatzinformationen, die man braucht, zu einem Auftrag gibt es Unterschiede. Radiologische Aufträge brauchen zum Beispiel, wenn mit Kontrastmittel gearbeitet wird, ganz klassisch, nierenwerte, sowas wie Kreatinin. Das waren jetzt die verschiedenen Auftragstypen und was man, wie man das anpassen muss. 

    Ich habe mir vorhin gesagt, man muss Aufträge freigeben. Freiger ist ja ein möglicher Status, den solche Aufträge annehmen können. Was gibt es denn sonst noch für Status Christian? Herrlich, freue mich immer, wenn ich Status im Flural habe. Ja, kann man und glaube ich so pauschal nicht sagen, gibt es ein paar, die einmal relativ schnell einfallen. Bleiben wir mal mit dem Beispiel bei einer Endoskopie und Patient liegt auf der Station, der Station’s Arzt sagt, ich möchte also für diesen Patient eine Endoskopie machen. Trägt das also ein. Ich glaube, wir haben eine Bronchuskopie und lädt den Patienten aus, sagt Bronchuskopie, gerne für morgen, trägt die Fragestellung ein. Dann ist das von mir aus beauftragt. Dann ist es in diesem Krankenhaus vielleicht so, dass dann noch ein zweiter Arzt drüber schaut oder von mir, es hat auch die Pflegekraft das eingetragen und freigegeben, wird es dann noch mal vom Arzt, der guckt nochmal drüber und gibt es dann frei. Das heißt, dann erscheint diese Auftrag tatsächlich in der Funktionsstelle an dem Beispiel der Endoskopie. Da arbeiten dann vielleicht Leute, die das ganze planen, die also ein Terminplan haben, die sehen für den Automülersol, also die Bronchuskopie gemacht werden, die gucken sich dann an, dann hat der Automüler Zeit, wie lang dauert die Bronchuskopie normalerweise und dann planen die also ein Termin am System selbst und dann kann zum Beispiel so eine ORR nach rechts zurückgehen auf die Station und das wird gesagt, okay, morgen 16 Uhr hat der Automüler seine Bronchuskopie. Morgen dann ein bisschen später als 16 Uhr ist dann diese Bronchuskopie durchgeführt, das wäre der nächste Status, das heißt, die Maßnahmen hat stattgefunden und vielleicht noch mal etwas später oder am nächsten Morgen ist dann diese Maßnahme, die Bronchuskopie befindet, das heißt, es hat sich immer hingesetzt und hat dann beschrieben, was gemacht wurde und was dort gesehen wurde, was also quasi das Outcome von dieser Untersuchung war. Diese Befund, der geht dann zurück als ORU nachricht, wieder auf die Station und dort ließ der Stationsaats oder irgendjemand anders, diesen Befund und muss dann wieder entscheiden, was dann jetzt passiert, bei dem Regelkreis den Bluforhin genannt hast, dass es also einen Auftrag gibt und Befund kommt zurück, dann gibt es wieder einen Auftrag und wieder einen Befund zurück, wollen wir jetzt also wieder von vorne beginnen. Das heißt, in dem Beispiel, was ich gerade genannt habe, hätte man also die Status beauftragt, freigegeben, terminierte durchgeführt, befundet, gelesen. Das muss natürlich nicht in jedem Haus zu sein und das muss natürlich auch nicht bei jeder Maßnahme so sein, aber das sind einfach Beispiele, wie solche Statusfolgen sein können. Genau, also beispielsweise wird man bei einem EKG keinen Termin vergeben, weil diese Termine alle nur so kurzen, dass ich es da gar nicht lohnt oder für Röntgen, Torags und so weiter. 

    Jetzt haben wir ja vorhin gesagt, dass wir diesen Workflow möglichst effizient und IT unterstützt gestalten wollen. Dafür gibt es in vielen Systemen dann gewisse Sets, die schon im Vorfeld vorgegeben sind. Das heißt, man muss dann nicht jeder einzelne Maßnahme auswählen, man muss vielleicht bei den Laborwerten nicht jeden Laborwert anklicken, sondern man klickt dann zum Beispiel auf Notfallprofil oder Aufnahmeprofil und hat dann alles, was man zu einem solchen Fall standardmäßig anordnen würde. Das ist nur in einigen Häusern nicht erlaubt, weil man dadurch festgestellt hat, dass man häufig auch Ressourcen verschwendet, also man führt Untersuchungen nicht deswegen durch, weil man in eine konkrete Fragestellung hat, sondern weil diese Untersuchung einfach im Profil drinsteckt. Deswegen gibt es einige Häuser, die das nicht erlauben, aber in vielen Häusern wird das dann trotzdem durchgeführt, einfach zur Arbeitserleichterung und weil man damit auch den jungen Ärzten eine Möglichkeit geben will, wie sie etwas anordnen, ohne dass sie etwas vergessen. Was wir auch festgestellt haben, was insbesondere bei Pflegepersonal und Ärzten immer gerne verwendet wird sind solche großen Tafeln, wo man anhaken kann, also große Formulare, wo man die Sachen nicht irgendwie mit einem Kombinationsfeld auswählt, sondern wo man, so wie man früher das auf Papier gemacht hat, mit dem Ankreuz, dann einfach auf einem Bildschirm ankreut. Das ist sehr übersichtlich für diejenigen und scheint eine sehr usability freundliche Geschichte zu sein. 

    Ich glaube wichtig ist dazu erwähnen, dass das in einem speziellen Kontext ist, und zwar im Kontext der Visite. Was passiert bei einer Visite? Da stürmen dann Arzt, Pflegekräfte rein, Oberarzt, keine Ahnung, es wird immer rekapituliert, was bei diesen Patienten passiert ist und es werden dann in der Regel recht mehrere neue Aufträge sich überlegt und da ist es eben wichtig, dass wenn man einen Rechner dabei hat, nicht alles bis uns kleinste Detail ausfüllen muss, sondern dass man quasi jetzt gedankenstütze erst mal anhaken kann, okay, ich möchte ein großes Blutbild, möchte eine Endoscopie machen und eine Keine Ahnung, Mobilisation zweimal täglich oder sowas. Das muss gar nicht bis zum Ende ausgefüllt werden, sondern einfach als gedankenstütze schnell angehabt werden und nach der Visite macht man die Aufträge dann richtig. Und wenn das in einem System abgebildet ist, dann ist die Gefahr groß, dass man auf einmal einen effizienten Workflow hat und dass man durch IT-Unterstützung weniger Zeit braucht als wenn man das Ganze auf Papier ausfüllt. Gut, jetzt haben wir gerade einen Punktpunkt geskippt, aber so wie du das gerade gemacht hast, ist das schon wunderbar. Bei unser Agenda bist du nämlich schon auf Punkt 6 gesprungen, aber ich hatte Punkt 5 noch nicht gemacht. Nämlich meine Brandrede passt aber gut jetzt auch als Ende für diesen Podcast. Vielleicht noch ganz kurz, der natürlich nicht in Tiefe und in Gänse alle Aspekte des Order Entry beleuchten kann, sondern auch wieder nur so ein kleiner Appetizer sein kann. 

    Warum ist Order Entry einfach extrem wichtig, auch relativ frühzeitig mit IT-Unterstützung zu machen, weil das meiner Meinung nach Voraussetzung für ganz ganz viele folgende Bereiche sind, wo man mehr Werte heben kann. Order Entry ist der erste Schritt für viele Schritte, die danach folgen können, die im Krankenhaus wirklich etwas bringen. Immer und in aller Munde ist natürlich Termin- und Ressourcenmanagement, weil man damit hofft, dass man den Patienten besser behandeln kann, weil er zum Beispiel nicht so lange warten muss. Man hofft, dass man vielleicht mehr Geld bekommt, weil man Stichwort Fallpauschale den Patienten nicht so lange liegen lassen muss, wenn man die gleiche Anzahl der Maßnahmen in der kürzeren Zeit unterbringt, dass man seine Mitarbeiter effizienter auslasten kann, die Räume, die Geräte und so weiter. Das Ganze funktioniert aber nur, wenn man tatsächlich auch weiß, wann hat welcher Raum überhaupt frei, wann hat er welche Termine und weiß, wann hat der Patient Termine. Wenn man das nicht hat, ist Termin- und Ressourcenmanagement extrem schwierig, da muss man alle Sachen doppelt machen. Daher ist die halbe Miete für einen Termin- und Ressourcenmanagement meiner Meinung nach Order Entry. Unterpunkte von Termin- und Ressourcenmanagement ist natürlich auch ein vernünftiger Hol- und Bringdienst, jetzt hast du gesagt, der Patient muss eben vieler Sachen nicht nur auf der Station machen, der muss da irgendwie hinkommen. Das heißt, er muss Bescheidwissen, also irgendwohin muss, wenn er nicht mehr selbst gehen kann, muss er gebracht werden. Das ist auch ein relativ großes Thema, unterschätzt man häufig im Krankenhaus. Mit Order Entry ist das quasi ein Abfallprodukt. Das gleiche, wie ein Patient in Terminkalender, ich glaube, dass es in einem Patienten durchaus gutes Gefühl gibt, wenn er nicht auch in seiner Handy-App sieht, wann jetzt in Zukunft welche Termine im Krankenhaus anstehen, sich darauf vorbereiten kann. Das alles sind mehrere wenige Abfallprodukte von dem Order Entry und Abfall, meine ich jetzt hier auch wieder nicht im Sinne von Müll, sondern dass sie fast automatisch und ohne Kosten abfallen. Und eine Sache, die man vielleicht noch erwähnen kann, dass das Order Entry diese löden Medienbrüche verhindert, wenn eine Funktionsstelle klassischerweise eben diese Zettel innen gegenehmt, dann muss es auf der anderen Seite jemanden geben, der die Zettel abtippt. Und dabei kommt es eben auch häufig zu Übertragungsfehlern. 

    Eine Sache noch. Vor letzte Woche habe ich wieder eine Schulung gegeben und da ging es auch zu einem kleinen Teil wieder um Order Entry und da war dann die Frage ja und was passiert, wenn der Computer dann nicht funktioniert, was machen wir dann, dann können wir den Patienten nicht behandeln. Nee, das ist ein bisschen kurz gedacht, dann macht man genauso wie vorher, dann schreibt man Zettel oder ruft an. Ist ja keine Alternative, also wenn man drauf hinweisen möchte, dass der Patient dann leider verbluten muss, weil man jetzt über einen Rechner keine O-R-M-Nachricht mehr schicken kann, dann ist das ein bisschen kurz gedacht. Aber zumindest sollte man sich bei so einem Projekt so ein Ausfallkonzept noch mit überlegen, dass es die Zettel überhaupt noch in der Funktionsstelle gibt. Manchmal ist man ja so radikal und schafft dann gleich wirklich alles, was ein Papier da ist direkt ab und vergisst, dass es eben zu solchen Ausfällen kommen kann. 

  • Episode #28 – Microsoft und eHealth

    In dieser Folge steht Microsoft im Fokus und seine Rolle im Gesundheitswesen. Renato beleuchtet zunächst Herausforderungen und weniger erfolgreiche Initiativen des Unternehmens – von gescheiterten Ansätzen im Bereich Krankenhausinformationssysteme bis hin zu patientenzentrierten Lösungen und Consumer-Health-Angeboten. Gleichzeitig werden zentrale Entwicklungen und Fortschritte eingeordnet, etwa Forschungsaktivitäten im Gesundheitsbereich, Designansätze wie medizinische Styleguides sowie der Einsatz von Künstlicher Intelligenz. Abschließend wird diskutiert, wie sich Microsoft im Wettbewerb mit Apple und Google positioniert und welche Rolle das Unternehmen heute im eHealth-Umfeld einnimmt.

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    Transkription

    Renato, was macht Microsoft alles im Gesundheitswesen? Ich werde wahrscheinlich keine vollständige Liste hier abhandeln können, dafür reicht die Zeit nicht. Dafür ist Microsoft einfach zuvernetzt, aber ich probier mal so einen groben, einen ganz groben Überblick zu geben. 

    Also fangen wir an mit dem, was sich jeder so vorstellen kann oder was man jetzt auch erwartet. Also Microsoft ähnlich wie Apple und Google hat sich auch dem Consumer Health Markt verschrieben. Also es gibt ähnlich wie Apple Health oder Google Fit gibt es Microsoft Health. Da hat man jetzt auch nicht viel Neues zu erwarten, ist ein Zusammenspiel mit den Wearables zu sehen. 

    Also Microsoft hatten auch ein eigenes Wearable des Microsoft Band. Das ist übrigens ganz cool, finde ich, hab’s ja schon gesehen. Weißt du was da, was da für Unterschiede sind, zu Fitbit oder zu Xiaomi. Nee, Functional ist das relativ gleich. Ich finde es aber vom Formfaktor, vom Design, vom Display fand ich sehr gut. Also es schaut ein bisschen ähnlich aus wie das, was ich jetzt seit anderthalb Monaten testte. Kann ich vielleicht auch mal irgendwann was darüber zu erzählen. Das ist das von Samsung, der FitnessTracker. Also ist schön. Okay, also das hat für mich auch sehr, sehr, sehr stimmig ausgesehen. Also vom Design her, von den Inhalten oder Funktionen war’s ganz ähnlich. Also es geht um FitnessTracking, es geht um Schlafphasenermittlung. Das Ganze kann dann grafisch aufbereitet werden. Dafür gibt’s ein Dashboard als Plattform, das da drunter liegt. Man kann ähnlich wie es auch bei Apple Health ist. Diese Zielerreichung, also man kann sich Ziel setzen und die Ziele erreichen bestimmen. Man kann in so einer Community Funktion sich mit anderen vergleichen. Man kann auch andere Hardware-Hersteller, also andere FitnessTracker-Hersteller kann man anbinden. Ja, es gibt natürlich auch eine mobile App dazu. Das ist sehr erwartbar, will ich mal sagen. Also gut gemacht, denke ich mal. Also sowas ist nach außen hinwirkt, das ist gut gemacht. Aber jetzt nix, was heraussticht. 

    Ähnlich erwartbar ist auch das Thema Health Vault. Ich hoffe da ich das richtig ausspreche. Das ist eine digitale Patientenakte, die ich sag mal noch existiert. Das Ganze ist Patientenzentriert. Es geht so ein bisschen in die Richtung elektronische Gesundheitskarte. Also wir können Gesundheitsdatenspeichern, Notfalldatenspeichern. Wir haben eine Impfpassfunktion. Wir können auch Sachen aus Microsoft Health da einbinden. Also Vital-Daten, so eine Tagebuch-App, wir können noch dort Fitnessdaten einbinden. Also das ist sehr angelehnt an das, was die eGK mit ihren Funktionen später auch mal können sollte. 

    Warum meinst du noch? Das hat sich anscheinend nicht ganz so durchgesetzt. Das ist ja noch gar nicht passiert. Also das irgendwelche großen Anbieter, Patientengeführte, Patientenakte einsetzen wollen. Und dass ich das nicht durchgesetzt habe, fällt mir gar keinen Beispiel ein, wo das schon vorher mal in die Hose gegangen ist. Genau, also aktuell ist existiert noch und die bestehenden Nutzer können das weiter benutzen. Aber es werden keine neuen Personen mehr aufgenommen. Also es läuft wahrscheinlich darauf hinaus, dass das langfristig auslaufen wird. Was mich natürlich als deutschen Gesundheitsinformatiker stört, ist das so gar keine Anbindung an die Standards hat. Kein IHE, kein HL7. Ach, ah, das ist gut, da bin ich dabei. Ich hab gedacht, jetzt kann ich schon wieder die Datenschutz. Ach so, nee, ich glaube da sind sie wie alle. Bei Gesundheitsdaten sind alle sehr, sehr datenspaarsamer. Ich glaube nicht, dass einer von den großen jetzt tatsächlich Zugriff, lesenden Zugriff auf die Gesundheitsdaten teile Patienten haben will. Genau, aber es gibt keine Standards. Es hält sich nicht an irgendwelche Standards auf europäischer und auch nicht auf internationaler Ebene. 

    Dann ist es böse und vielleicht gar nicht so schlecht. Das ist keine neuen Personen mehr auf. Vielleicht gibt es ja mal was Neues, was dann endlich mal auf wichtigen Standards. Genau. Okay, ich will jetzt nicht nur schlechtes von Microsoft reden, aber ein Rheinfall haben wir noch. Es kommt dann auch noch die guten Dinge von Microsoft. Aber wir haben noch Microsoft Amalga und tiert es speziell zu nennen das Unified Intelligent System. UIS, das ist eine Art Mittelware für Krankenhäuser. Und zwar können die Krankenhäuser weiter ihre Systeme verwenden. Und Microsoft sieht sich da, so ich will mal sagen als Kommunikationsserver zwischen den einzelnen Applikationen, aber noch ein bisschen mehr. Eben nicht einfach nur, dass die Kommunikation dort steht, sondern die Daten sollen dann über Microsoft einheitlich verfügbar gemacht werden. Also das stärkt vielleicht diesen best of breed Ansatz von einigen Krankenhäusern, von einigen Spezialkliniken. Die können dann weiterhin ihre Spezialsysteme verwenden und Microsoft bindet diese Spezialsysteme zusammen und macht so was wie eine Patientenakte. In Amerika gab es das John Hopkins Krankenhaus und die Mayo-Klinik, die haben das eingesetzt. Es gab auch eine Interaktion mit HealthVault, das heißt die Patienten, die ihre Patientenakte mit HealthVault geführt haben. Die konnten dann diese Daten noch super in Microsoft-Amalga einlesen lassen. Aber auch hier, ich konnte nichts dazu finden, dass irgendwelche Standards unterstützt wurden, weder Hal-7, noch EHE, noch vielleicht irgendwelche neuen Sachen wie Fire. Aber also wenn es jetzt nicht nur ein Kommunikationsserver ist, sondern also ob ich es gerade verstanden, sondern auch die Daten irgendwie mitgeschnitten werden sozusagen. Wie soll das denn funktionieren, wenn der Kommunikationsserver keine Kommunikationsstandards versteht? 

    Ich muss gestehen, ich hab dazu jetzt keine technischen Feinheiten, technischen Details gefunden. Ich könnte mir vorstellen, dass Microsoft vielleicht eine eigene AP stellt, die dann die einzelnen Anbieter implementieren oder gegen die arbeiten. Sicher bin ich mir nicht, aber ich kann vielleicht auch hier sagen, es hat sich nicht bewährt. Also das fing damit an, dass Microsoft mit GE ein Joint Venture abgesondert hat, das Carodyme, Karadikem geschrieben. Und dann 2016 ist Microsoft aus Amalger ausgestiegen und hat seine Anteile dann an GE verkauft. Das heißt auch hier hat sich nicht ganz durchgesetzt. Noch schlimmer gleich als totgeburt auf die Welt gekommen ist, dass Amalger KISS oder in Amerika heißt ja HIS, das hat sich wirklich nicht so durchgesetzt. Es ist glaube ich mittlerweile auch nicht mehr am Einsatz, es war sogar mal in Deutschland geplant, die… Ich weiß gar nicht, welchem Jahr das mal geplant war, aber die Asklepios wollte das in Bamberg einsetzen. Darauf ist jetzt dann nichts geworden. Gut, das heißt mit drei vielleicht immer so roter Faden für die Zuhörer, wenn wir jetzt Microsoft Health uns angeguckt, das war dieses klassische Ding, was auf den Microsoft Handys zum Beispiel läuft und die Fitness Tracker dazu. Wir haben Health Vault, das ist die digitale Patientenaktie, die nicht mehr so ganz frisch ist und vermutlich auch irgendwann bald eingestellt werden wird. Und als zweites Projekt war es auch nicht so richtig erfolgreich, war Microsoft Amalga oder Amalger. 

    Jetzt kommen die erfolgreichen Sachen, warum Microsoft doch wieder gut und erfolgreich ist, nämlich Microsoft gibt Geld. Und zwar nicht zu wenig. Ich glaube jeder kennt diese Bill & Melinda Gates Foundation, das ja, ich glaube der größte Geldgeber für gewisse Projekte. Und da gibt es drei Abteilungen, einmal den Bereich globalen Entwicklung, da geht es um Entwicklungsprojekte, dann gibt es noch das United States Programme, da geht es vor allem um Bildung und dann gibt es einen ganz großen Batzen, Gesundheit. Auch hier beschäftigt sich die Stiftung vor allem mit Entwicklungsländern, also es geht um Impfen, Impfkampagnen, das geht um Krankheiten, die in den Entwicklungsländern vor allem auftreten. AIDS, Tuberkulose, Malaria und so weiter und hier ist die Bill & Melinda Gates Foundation ein ganz, ganz großer Geldgeber und das kann man Ihnen wahrscheinlich auch nicht genug danken. Es gibt zwar einige, die das Ganze nicht so positiv sehen und die sagen, die sollten lieber Steuern bezahlen, dass man das von den normalen Geldern bezahlen kann, aber wahrscheinlich würden solche Projekte überhaupt nicht unterstützt werden. Also von daher ein ganz großes Daumen hoch. Ein Like. Ein Like. 

    Dann gibt es noch andere Ansätze und zwar investiert Microsoft sehr stark in Innovationen, in Forschung. Und dort vor allem in die onkologische Forschung, da gibt es verschiedene Ansätze. Da muss man dazu sagen, die sind da nicht die alleinigen Player auf diesem Gebiet. Da gibt es auch für jeden dieser Ansätze, gibt es auch andere Player, die damit spielen, aber ich glaube Microsoft ist da vorne mit dabei. 

    Zum Beispiel sowas wie eine Suchmaschine für onkologische Erkrankungen. Also wie können Ärzte Informationen über ihre onkologischen Patienten zusammensuchen im Netz? Wie können sie die richtige Diagnose, die richtige Therapie für ihre Patienten finden aus dem Ganzen? Wo ist dann Informationen, der zur Verfügung steht? Da wird viel auf künstliche Intelligenz und auf Spracherkennung gesetzt und da ist Microsoft einer der Innovationstreiber. 

    Dann geht es auch in den Bereich Personalisierte Medizin. Wie können Patienten spezialisiert auf ihre eigenen Eigenschaften zum Beispiel genetische Disposition behandelt werden? 

    Dann geht es auch noch um das Umprogrammieren von Zellen. Das ist ein heroischer Ansatz, weil sich nicht ob das zu was wirklich führen wird, aber sollen Zellen mit Hilfe von Genetik umprogrammiert werden, damit sie Krebszellen angreifen können? Und dann engagiert sich Microsoft natürlich auch noch im Bereich der künstlichen Intelligenz in der Radiologie. Also automatisch finden von Tumoren oder drei dimensionale Rekonstruktion von Tumoren alles natürlich AI unterstützt, also unterstützt von künstlicher Intelligenz. 

    Also gerade dieses Umprogrammieren hatten wir ein Podcast, die auch schon umprogrammiert von Zellen und auch Artificial Intelligence (AI) bei der Tumorerkennung hatten wir auch schon ein paar mal. Also da bleib ich dabei, dass ich glaube in zehn Jahren das befunda automatisch erstellt werden und der Radiologen nur noch mal grob drüber guckt zumindest in vielleicht 90 Prozent der Fälle. Genau, also man sieht da als Microsoft nicht alleiniger Player, aber sie spielen auf jeden Fall mit einen interessanten Ansatz fand ich dann auch noch CGI ProperPay. Das geht jetzt in der ganz andere Richtung, hier geht es nicht um die Gesundheit, sondern hier geht es um die, ich sag mal die Gesundheit der Krankenhäuser und zwar über Wachtier, Microsoft ebenfalls mit Artificial Intelligence (AI), die Krankenhausausgaben. Und dort wird dann geschaut, ob es irgendwo Verschwendung gibt oder ob es Patienten gibt, die das System ausnutzen, da kann man mit Artificial Intelligence (AI) anscheinend auch so ein bisschen was bewerken. Das habe ich noch nie gehört, das will ich mir nicht einmal anschauen, es klingt interessant. 

    Ein wirklich guter Ansatz, also ich habe noch nicht so tief reingekuckt in das, was ich jetzt gleich erzähle, aber ich werde Ihnen mal vorab als positiv und zwar geht es um Microsoft Health Common User Interface. Da geht es nicht um ein komplettes Programm oder um einen Surface, sondern hier geht es um einheitliche Oberflächengestaltung, also sowas wie ein Style Guide, ein Style Guide für Gesundheitsanwendungen. Microsoft ist ja wahrscheinlich die Plattform, wo die meisten Gesundheitsanwendungen drauf laufen und deswegen ist es natürlich auch sinnvoll, dass Microsoft ihren Style Guide dann auch speziell für Gesundheitsanwendungen erweitert. Hier geht es darum, wie können Patienten IDs besonders hervorgehoben werden, wie können Medikamente dargestellt werden, dass sie nicht verwechselt werden und so weiter und so weiter. Wo werden welche Sachen dargestellt, also es geht weit über das hinaus, was so in Normen von dem Medizinprodukte recht abgefrühstückt werden. Sondern es geht viel Spezieller und viel spezifischer in Medizin und Formatscherrichtung. Das finde ich ein sehr guten Ansatz. Da könnten sich vielleicht einige Hersteller von Gesundheitsanwendungen mal, die könnten da mal reinschauen. Einfach mal gucken, Anregungen holen und schauen, ob das was für einen ist. Ich kenn es auch nicht. Ich habe das gerade während du erzählte, dass dir natürlich mit einem Ort zu gehört und das andere Ort hat gespannt auf den Bildschirm geschaut auf der Webseite nämlich. Das geht soweit, die geben sogar vor oder zeigen, wie man vernünftig nur mit CT einbinden kann oder wie HL7 CDA repräsentiert werden kann. Also schaut erst mal, gut aus. Genau, auch spannend. Hier ist kein Programm an sich, also keine Software genannt, sondern das ist ein Zusammenschluss unter anderem auch von Ärzten, die dann sagen, so soll die Oberfläche am besten gestaltet sein. Ein guter Ansatz finde ich. Gut, das waren die positiven Seiten von Microsoft jetzt vielleicht noch so ein paar Sachen zu hart wäre. Ich glaube, es ist unbestritten, dass Microsoft wahrscheinlich zumindest in deutschen Krankenhäusern, der größte Player ist, was jetzt die Software angeht. Also in jedem Krankenhaus PC läuft Microsoft Windows auf ganz ganz vielen laufen auch die Office-Anwendung, das heißt Microsoft hat sowieso einen guten Stand in den Krankenhäusern vielleicht nicht aktiv, weil da muss jetzt kein Vertreter von Microsoft hin. Aber sie sind einfach vorhanden und das könnten sie eigentlich meiner Meinung nach viel besser ausnutzen. 

    Du kommst noch, dass Microsoft das Surface hat, eins der erfolgreichsten Tablets, das aktuell auf die Markt ist und das weiß jetzt Microsoft tatsächlich zu schätzen. Und da schlagen sie auch in so eine Kerbe. Es gibt so ein Projekt, das heißt Surface vor Healthcare und dort wird versucht, dieses Surface speziell in Healthcareanwendungen mit reinzubringen. Oder gerade im medizinischen Ausbildungsbereich, dort, dass man sich Modelle von Menschen anschaut und so weiter und so weiter. Und ganz interessant ist dieses Surface Hub, ich weiß nicht, ob ihr schon davon gehört habt, aber es gibt ein Riesen-Surface. Das ist so groß wie ein überdimensionaler Fernseher und ist natürlich auch ein Touch-Display. Ist natürlich ein Touch-Display und man kann ganz viel damit machen. Christian, ich bin mir sicher, du findest irgendwo so ein Surface Hub auch auf der conhIT, könnt ich mir vorstellen. Also da bin ich gespannt, wie das die Hersteller oder vielleicht auch Microsoft einsetzen. Falls jemand von Microsoft zuhört, falls das das Handgepack passt in Flieger, würde ich mir das gerne auch mal für Demonstrations oder Evaluationszwecke ausleihen für so zwei Leute. Genau, es ist ein neues Gift und größeres. Also auf der Webseite von Surface Hub waren dann auch so ein paar ganz nette Anwendungen. Und ich finde, die könnten durchaus auch ein Zug in mehrere Krankenhäuser finden. Das geht sehr stark in die Richtung Smartboard. Also man kann Röntgenbilder präsentieren, man kann darauf zeichnen, man kann auch Terminkalender dort anbringen, kann natürlich dann die Termine hin und her verschieben. OP-Plan und kann man bestimmt sicher super darüber machen. Es ist insbesondere für Kooperation von größeren Gruppen gedacht. Also ein Hardware, die ich würde mal sagen, in vielen Krankenhäusern einzukalten wird, wenn es mal bezahlbar wird. 

    Vielleicht noch zur Vision, Christian, da kannst du mir helfen. Aus dem jetzt gesagten, würde ich mal sagen, Microsoft sieht sich nicht als Lieferant von Krankenhaussoftware. Sieht sich nicht als Lieferant von medizinischen Akten oder als Lieferant von konkreter Software außerhalb von Consumerhälzmarkt. Ich glaube, Sie sehen sich mehr im Consumerhälzbereich und als Vernetzer. Siehst du das auch so? Ja, das war eine geschlossene Frage. Trotzdem, ich möchte vielleicht nur was anderes sagen. Und zwar möchte ich, was ich jetzt hier gehört habe, ich kannte das vorher auch im Großteil schon. Aber ein paar Sachen eben nicht. Ich möchte jetzt einfach mal meine Einstellung zum Microsoft loswerden. Und zwar hat die sich in den letzten fünf Jahren massiv geändert. Ich finde, wir haben sowohl bei Google, wie auch bei Apple. Die vor so 10 Jahren noch absoluter Innovationstreiber waren. Da tut sich momentan nicht mehr so wahnsinnig viel. Da, wo gerade eher was innovatives passiert, finde ich, ist eher bei Microsoft. Ein bisschen schade, dass die mit dem mobilen Betriebssystem technologisch, warum sie das so stiefmütterlich behandeln. Aber zum Beispiel, was die mit Virtual Reality gezeigt haben, sind halt so Augmented Reality. Das ist schon wirklich ganz, ganz großes Kino. Und ich glaube, dass dann Zukunft noch ein bisschen mehr passieren wird. Wird auch bei uns in der Gesundheitsbranche. 

  • Episode #27 – Krebsregister und Onko-Wiki

    In dieser Folge gibt Professor Bernhard Breil einen Einblick in das Thema Krebsregister in Deutschland und erläutert deren Bedeutung für die Onkologie sowie die Meldepflicht bei Tumorerkrankungen. Darüber hinaus stellt er das Projekt „Onko-Wiki“ vor und ordnet die Rolle von Organisationen wie der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren (ADT) im Kontext von Datennutzung und Versorgungsqualität ein.

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    Transkription

    Hallo Christian, danke, dass ich hier sein darf. Mein Name ist Bernhard Breil. Ich bin Professor für Gesundheitsinformatik an der Hochschule Niederrhein in Krefeld. Vor einiger Zeit habe ich medizinische Informatik an der Fachhochschule in Dortmund studiert — seit dieser Zeit kennen wir uns ja auch, Christian — und bin dann anschließend ans Universitätsklinikum in Münster gewechselt, ganz konkret an das Institut für medizinische Informatik, habe dort über Single-Source-Informationssysteme promoviert. Inzwischen bin ich seit fast vier Jahren in der Lehre und Forschung am Fachbereich Gesundheitswesen an der Hochschule Niederrhein aktiv.

    Gut, super, vielen Dank. Also du bist auch Professor für Gesundheitsinformatik. Sind wir heute unter uns? Lasst uns ein bisschen plaudern. Wir haben nämlich heute ein Thema, mit dem ich mich fast gar nicht auskenne. Also ich werde mich heute nur darauf beschränken, zur Abwechslung mal ein paar Fragen zu stellen und doofe Kommentare zu geben. Thema ist nämlich heute Krebsregister und dein Projekt Onko-Wiki. Vielleicht erzählst du mal ganz kurz, warum du dafür ein passender Ansprechpartner bist. Danach würde ich ganz kurz, ja, so eine Art Agenda mal vorschlagen.

    Warum ich? Ich beschäftige mich eigentlich schon seit einiger Zeit — also seit meiner Zeit am Universitätsklinikum in Münster — mit IT-Unterstützung in der Onkologie. Am Universitätsklinikum Münster haben wir unter dem Thema Single Source bzw. Secondary Use — dazu gab es ja bereits auch schon mal eine Podcastfolge — überlegt, wie Daten, die in der Routine-Dokumentation anfallen, auch für weitere Zwecke genutzt werden können, ohne dass man eben diese Daten erneut eingeben muss. In der Onkologie bedeutet das zum Beispiel, gesetzlichen Meldepflichten, beispielsweise eben an das Krebsregister, nachzukommen, und das idealerweise ohne zusätzliche Mehrarbeit. In anderen Projekten ging es beispielsweise darum, aus Nachsorgedaten direkt Kaplan-Meier-Kurven zu erzeugen, die dann Informationen zum Überleben der Patienten darstellen. Also allgemein Daten der Krankenversorgung auch für die Forschung nutzbar zu machen.

    Deswegen würde ich vorschlagen: Erklär mir ganz kurz, was ist das Krebsregister, wo sitzt das, was hat das mit IT zu tun, was müssen Krankenhäuser machen, was müssen Hersteller machen, gibt es da definierte Schnittstellen in der IT, vielleicht irgendwelche, die wir schon kennen oder hier im Podcast auch hatten.

    Ja, was ist ein Krebsregister? Erst mal gibt es in Deutschland nicht das Krebsregister, sondern wir haben mehrere Krebsregister in den verschiedenen Bundesländern. Ein Krebsregister hat die Aufgabe, fortlaufend Daten über das Entstehen und Auftreten sowie über den Verlauf und die Behandlung von Krebserkrankungen zusammenzutragen. Ziel ist es, diese Daten wissenschaftlich auszuwerten und dann entsprechend für die Forschung zur Verfügung zu stellen. Ob ein Mensch nämlich an Krebs erkrankt oder nicht, ist nicht nur vom Zufall abhängig, sondern es gibt verschiedene Einflussfaktoren wie die Region, Städte, Länder, Bevölkerungsaltersgruppen, Männer, Frauen. Das Ganze zu untersuchen, ist Aufgabe der Krebsepidemiologie, und diese Daten werden dann in den epidemiologischen Krebsregistern gesammelt und zusammengeführt.

    Was ist dann so ein Ziel — also irgendwie auch festzustellen, ob — das ist wahrscheinlich das einfachste und populärste Beispiel —, ob die Nähe zu einem Kernkraftwerk Auswirkungen hat auf die Häufigkeit von Krebserkrankungen oder sowas? — Das auch. Genau: Gibt es regionale Häufungen, gibt es Häufungen in bestimmten Altersgruppen, gibt es Unterschiede zwischen Männern und Frauen, oder vielleicht auch, wie ist allgemein der Verlauf einer bestimmten Tumorerkrankung, beispielsweise von Prostatakarzinomen — wie ist die Überlebenschance bei Prostatakarzinomen im Vergleich vielleicht mit einem Mammakarzinom oder sowas?

    Was hat das jetzt mit IT zu tun? Wir sind ja der eHealth-Podcast. — Krebserkrankungen gehören leider mit zu den häufigsten Erkrankungen in Deutschland. Ich hab vorhin noch mal ein paar Zahlen nachgeguckt, ich hab was gefunden aus dem Jahr 2012: Da gab es bei ca. 81 Millionen Menschen in Deutschland etwa 1,6 Millionen Krebspatienten. Wir reden hier also über sehr große Zahlen. Das ist mit manueller Übertragung kaum zu gewährleisten, dass da eine entsprechende saubere, sorgfältige Meldung an diese Register erfolgt — denn die Auswertung in den Registern kann natürlich nur dann vernünftig stattfinden, wenn auch alle Daten da zusammenkommen und nicht viele Missings vorhanden sind. Manuell ist es kaum zu schaffen. Und die ganzen Daten sind ja auch teilweise schon in den Krankenhausinformationssystemen vorhanden. Da bietet es sich natürlich an, mit entsprechenden IT-Möglichkeiten das Ganze so zu unterstützen, dass man diese vorhandenen Daten aufbereitet und über entsprechende Schnittstellen an die Krebsregister sendet.

    Muss denn jede Krebserkrankung so einem Register gemeldet werden, ist das gesetzliche Pflicht? — Es ist gesetzliche Pflicht, dass die entsprechenden Krebserkrankungen gemeldet werden müssen. Wie umfangreich, hängt von den jeweiligen Erkrankungen bzw. den Entitäten ab: Bei Prostata- und Mammakarzinom gibt es beispielsweise noch erweiterte Datensätze. Für viele andere Erkrankungen gibt es den sogenannten Basisdatensatz, der eben von der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren und der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland definiert worden ist.

    Jetzt sag mal schnell, was die Abkürzung für die Arbeitsgemeinschaft denn ist. — Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren hat die schöne Abkürzung ADT, die wir ansonsten in der Gesundheitsinformatik natürlich aus anderen Sachen ganz gut kennen. — Also ich kenne es jetzt dreifach: einmal Aufnahme, Verlegung, Entlassung [aus HL7] und der Abrechnungsdatentransfer aus dem ambulanten Bereich. Und jetzt haben wir noch eine dritte Bedeutung für ADT — Stichwort semantische Interoperabilität, oder? Vielleicht brauchen wir mal so ein eigenes [Homonyme-in-der-Medizin]-Projekt. — Genau, Homonyme und Synonyme in der Medizin — Folge dabei: ADT. — Genau.

    Okay, also das heißt, es muss immer gemeldet werden, abhängig von der Erkrankung selbst unterschiedlich tief oder unterschiedlich viele Informationen, und gemeldet werden muss es vermutlich von den Krankenhäusern oder auch von den niedergelassenen Ärzten oder von beiden. — Genau, es müssen alle Erkrankungen gemeldet werden. Da gibt es sicherlich auch einfache, beispielsweise Hautkrebsfälle, die dann auch von den niedergelassenen Dermatologen gemeldet werden. In den meisten Fällen, in vielen Fällen, läuft die Meldung eben über das Krankenhaus.

    Was werden für Informationen übermittelt? Und wenn jetzt die Ärzte das übermitteln müssen — hast du einen Überblick, wie viele Hersteller das anbieten, dass das automatisch gemacht wird? Welche Informationen — fangen wir vielleicht damit an. — Also an Informationen übermittelt werden zum Basisdatensatz vor allem Daten zu den Zeiten, also was ist das Diagnose-Datum. Dann geht es um bestimmte Kodierungen, also eine Kodierung nach TNM, eine Kodierung der Diagnose nach ICD bzw. im onkologischen Bereich nach ICD-O. Das sind so Informationen, die eigentlich zu jedem Datensatz mit dazugehören. TNM steht für Tumor, Nodus und Metastase, also da geht es darum, in einem Klassifikationssystem den Tumor selbst, die Lymphknoten und eben die Metastasen zu klassifizieren, nach einem standardisierten Schema. Das sind also die Informationen, welche übermittelt werden sollen.

    Und wie viele Hersteller machen das schon automatisch? — Also wie [sind wir da], so halbautomatisch? Kann ich gar nicht richtig was zu sagen. Ich weiß, dass die Krebsregister eine eigene Software haben, die eine entsprechende Meldung ermöglicht. Diese Software kann im Prinzip dann in den Krankenhäusern installiert werden, und die garantiert dann beispielsweise auch eine sichere Übertragung von den jeweiligen Krankenhäusern an das spezifische Landeskrebsregister. Inwieweit diese Software mit Daten aus dem Krankenhausinformationssystem einmal gefüttert werden kann, das ist natürlich dann herstellerabhängig, da habe ich aber keine Zahlen.

    Also die Schnittstelle ist dann sicher offengelegt, dass das KIS da theoretisch rüberschießen kann. Weißt du was über diese Schnittstelle, wie die aussieht? Also [wir] werden ja zwei Schnittstellen haben — über die eine hast du gerade was gesagt, also von dieser Krebsregister-Software, die lokal im Krankenhaus installiert werden kann, zum Krebsregister. Gibt’s Informationen, hast [du] Informationen zur Schnittstelle, die dann ein KIS bedienen müsste, damit dann die Informationen an die lokal installierte Krebsregister-Software übermittelt werden? — Die Schnittstelle ist offengelegt, die ist definiert als XML-Schema-Datei, also als XSD-Datei. Informationen dazu finden sich sowohl auf den Seiten der ADT, also der Arbeitsgemeinschaft Deutscher Tumorzentren, als auch auf den Seiten der GEKID, der Gesellschaft der epidemiologischen Krebsregister in Deutschland.

    [Eine] spannende Frage — Mist, schon wieder ‚spannend‘ —, die Frage: Wie würde ein Patient dann identifiziert? Ist das relevant, oder ist das alles anonymisiert oder pseudonymisiert? — Das ist pseudonymisiert. Das heißt, bei der Übermittlung werden im Prinzip die Patientendaten noch im Klartext übermittelt und werden dann nicht im Klartext zur Verfügung gestellt, sondern im Krebsregister pseudonymisiert.

    Okay, und an dieses Krebsregister dürfen dann Forschungseinrichtungen auch Anfragen stellen, um Daten zu bekommen und daraus dann Studien laufen zu lassen, oder dürfen das im Prinzip nur interne Statistiker des Krebsregisters nutzen? — Also das Krebsregister dient ja gerade dazu, diese Informationen bereitzustellen. Da geht’s auch selten um einzelne Patienten, sondern eben um Bevölkerungsgruppen, gerade bei den epidemiologischen Krebsregistern stehen die größeren Zahlen im Vordergrund. Also werden auf den Seiten regelmäßig Statistiken [und] Berichte veröffentlicht. Es gibt Publikationen, beispielsweise das Heft Krebs in Deutschland, wo eben Häufigkeiten für verschiedene Tumorentitäten berichtet werden. Und da geht’s im Wesentlichen um die Gesamthäufigkeiten in einem Bundesland bzw. in ganz Deutschland.

    Okay, gut. Jetzt pass auf, jetzt kommt eine Überleitung: Wenn man die Sachen meldet, dann muss natürlich auch sichergestellt sein, dass alle Leute das Gleiche darunter verstehen. Stichwort: Was ist eine involvierte Radiotherapie, oder was ist ein Rezidiv? Wie ist das denn sichergestellt? — Ja, das ist ein ganz spannendes Thema — das ist nicht ein schwieriges, ein spannendes. — Das ist sicherzustellen, genau — jetzt hast du mich auch schon infiziert mit deinem Sprachgebrauch, ein hochinteressantes Thema, auch ein richtiges Thema. Das ist nämlich eben aktuell noch nicht sichergestellt.

    Wir haben Beobachtungen gemacht, vor allem auch aus medizinischer Seite oder ärztlicher und medizinischer Dokumentarseite, dass es an vielen Stellen eben eine Unklarheit gibt, was beispielsweise unter einem Primärtumor oder auch unter einem Diagnose-Datum genau zu verstehen ist. Und dann kann man sich natürlich leicht vorstellen, dass, wenn auf der Kodierseite in den verschiedenen Krankenhäusern bei Dokumentaren und Ärzten ein unterschiedliches Verständnis davon existiert, was eben ein Primärtumor ist, es dann später bei den Auswertungen im Krebsregister natürlich zu Problemen kommt, Zahlen mit Primärtumor beispielsweise zu identifizieren und sinnvoll zu interpretieren.

    Dazu haben wir jetzt ein Projekt, das läuft seit anderthalb Jahren. Das Projekt ist von der Deutschen Krebshilfe gefördert. Und in diesem Projekt wollen wir ein entsprechendes Wiki oder ein Online-Nachschlagewerk erstellen, in dem wir eben diese Informationen bereitstellen: Was ist denn eigentlich ein Primärtumor, was ist denn ein Diagnose-Datum, und wie ist das Ganze zu verstehen und zu kodieren?

    Wie stellt ihr sicher, dass es qualitätsgesichert ist, also dass tatsächlich das Richtige da drinsteht? Ist das beim Wiki-Ansatz bei euch [so, dass] jeder da was reinschreiben [darf], oder wie valide, wie vertrauenswürdig sind die Informationen, die da drinstehen? — Also wir arbeiten insgesamt in dem Projekt mit Medizininformatikern, mit Ärzten [und] Dokumentaren aus Erlangen, Frankfurt, Dresden, Münster, Hamburg und Krefeld zusammen. Und wir verstehen Wiki eher als Online-Nachschlagewerk, nicht nach dem Ansatz der Wikipedia, dass jeder auch was ändern und einstellen kann, sondern wir etablieren gerade einen entsprechenden Prozess, mit dem eine bestimmte Fachgruppe — das könnte dann zum Beispiel eine Untergruppe von der ADT sein, die sich speziell in einem bestimmten Tumorgebiet mit den Begriffen beschäftigt — dass diese Fachgruppe einen Begriff einstellt, [und] im Rahmen beispielsweise eines Delphi-Verfahrens oder einer Kommentierungsrunde die Möglichkeit besteht, diese Vorschläge zu kommentieren, und anschließend in einem Freigabeprozess diese Begriffe dann freigegeben werden.

    Ja, Bernhard, vielen Dank für dieses spannende, interessante und aufregende Thema, das Onko-Wiki. Jetzt hab ich gesehen, du hast eine Schulung — mach mal noch ganz kurz Werbung dafür, weil ich das auch für extrem wichtig nehme, [das Thema] Requirement Engineering, Anforderungsmanagement im Gesundheitswesen. [Ich] merke immer wieder, dass das viele Leute völlig unterschätzen, dabei ist es doch so offensichtlich: Wenn man sich vorher nicht überlegt, was genau sind die Ziele, was sind die Anforderungen von Kunden, dann kann es eigentlich danach nur Zufall sein, wenn man vernünftige Software baut. Erzähl mal ganz kurz was zu diesen Tagen — wann die sind und was du da so beibringen wirst.

    Ja, du hast ja schon angesprochen, also ein Thema, das eigentlich nicht nur in der medizinischen Informatik extrem wichtig ist und sich durch viele Projekte zieht, ist eben das Thema Anforderungsmanagement, die vernünftige Anforderungsermittlung und anschließende Priorisierung. Und im Rahmen der wissenschaftlichen Weiterbildung, mit der wir bei uns an der Hochschule Niederrhein neben unseren Studierenden eben auch Berufstätige weiterqualifizieren wollen, biete ich einen Kurs Anforderungsmanagement im Gesundheitswesen an. Also, das ist auch schon gerade ein bisschen angesprochen worden: Medizinische Informationssysteme in Krankenhäusern, Pflege-Einrichtungen und sämtlichen Gesundheitsinstitutionen können prinzipiell natürlich dazu beitragen, Arbeitsabläufe zu unterstützen, zu erleichtern. Wir stellen manchmal fest, dass ein solches System vielleicht nicht das hält, was sich die User davon versprochen haben. Woran liegt das? Meistens liegt es eben daran, dass die Anforderungen der Anwender oder der zukünftigen Anwender eben nicht sauber genug oder konkret genug erhoben, vielleicht auch verstanden und umgesetzt wurden. Und in diesem Kurs möchte ich so ein paar Methoden und Techniken vermitteln, wie man eben diese Anforderungen auf der einen Seite ermittelt, priorisiert, dokumentiert und damit genau diese Schnittstelle zwischen den zukünftigen Anwendern — Ärzten, Pflegekräften, medizinischen Dokumentaren im Gesundheitswesen — und den Informatikern, die das nachher dann bauen müssen, herstellt.