Episode #30 – Order Entry oder Auftragskommunikation

Zum Hauptthema-Renato, Oder-Entry. Genau, wir beschäftigen uns heute damit, das große System oder Entrie uns näher anzugucken. Wir wollen zunächst mal uns anschauen, was das überhaupt ist oder in welchem Bereich das zum Einsatz kommt. Also wir bewegen uns ja im Krankenhausumfeld, wenn wir von Order Entry sprechen und hier ist es so, dass wir einige Sachen haben, die beim Patienten direkt auf Station durchgeführt werden und einige Sachen haben, die nicht direkt auf Station durchgeführt werden können oder sollten, weil das sonst ineffizient wäre. Zum Beispiel könnte man natürlich auf jeder Station einen Röntgengerät hinstellen und könnte dann die Radiologen jeweils sich das Krankenhaus schicken, aber effizienter ist es natürlich eine eigene Abteilung für solche Funktionstellen zu errichten und daher gibt es Abteilungen in verschiedensten Richtungen, Röntgen und so weiter, kennt man ja. Da, dass jetzt aber eigene Abteilungen sind und auch eine eigene Kostenstelle haben und so weiter, braucht man ein Kommunikationssystem, also etwas, wo man diese Abteilung sagt, was sie tun soll oder weswegen man überhaupt den Patienten zu ihnen schickt. Wir schicken einen Patienten nicht einfach so in die Radiologie und sagen den Patienten lassen sie sich mal in Röntgen-Thorax machen, sondern um das Ganze eben auch recht sicher dokumentiert zu haben, schicken wir den Patienten mit einem Auftragsschein in die Radiologie. Das ist mit einer der Haupttätigkeiten, wenn man mal so überlegt, was ein Arzt den ganzen Tag übertut, dann ist er mit dem erstellen von Anforderungen für fremde Abteilungen durchaus auch schon mal eine Zeit lang beschäftigt. In einigen Krankenhäusern, die vielleicht noch mit Papierarbeiten ist das ein bisschen automatisiert, dass dann der Arzt vielleicht nicht alles ausfüllen muss, sondern dass es Pflegepersonal schon mal vorausfüllt. Was ist diese klassische Papierautomation? Genau, die klassische Papierautomation. Und dann muss der Arzt nur noch unterschreiben, aber zumindest auch diese Information an das Pflegepersonal geben und so weiter, das ist auch schon etwas, was gewisse Zeit in Anspruch nimmt. 

Den Patienten also in eine andere Abteilung schicken und das Ergebnis in Form eines Befundes wieder zurückbekommen und lesen, das sind mit Hauptaufgaben eines Stationsarztes. Und dann ist es natürlich sinnvoll, dass man solche Arbeitsabläufe möglichst effizient gestaltet. Da hilft dann natürlich die IT. 

Bevor wir uns aber die technische Umsetzung anschauen, Christian wollten wir uns noch kurz damit beschäftigen, um welche Funktionsstellen und um welche externen Stellen es sich überhaupt handelt. Genau, also wollte ich Beispiele geben, wo Order entry oder Auftragskommunikation passiert. Also wenn zum Beispiel ein Patient auf einer Station liegt und eine endoskopie soll für ihn gemacht werden, dann gibt’s Auftragskommunikation. Also der Station Arzt sagt, bei Patient X soll möglichst morgen eine Bronchoskopie gemacht werden mit folgender Fragestellung. Oder aber wenn einfach im Labor irgendein zum Beispiel Blutwert analysiert werden soll. Oder aber auch wenn Physiotherapie verordnet wird. Das sind alles so die klassischen Sachen. Es gibt aber auch Sachen an die vielleicht nicht jeder direkt denkt. Also zum Beispiel Wunddokumentation, ist es immer mehr so, dass in den Krankenhäusern auch eigene Wundmanager rumlaufen und die müssen ihre Aufträge auch irgendwoher bekommen, dass sie sich also um eine Wunde kümmern sollen. Das kann man natürlich dann auch über Order entry laufen lassen. Also der Station Arzt sagt lieber Wundmanager im Zimmer 47.11 am Fensterbett liegt jemand, der hat eine Wunde, die Kubitus kümmert, ich bitte da drum. Oder aber auch ein Konsil. Also wenn zum Beispiel ein Patient auf der Schirurgie liegt oder eine Patientin und es zusätzlich zu der Haupterkrankung von mir ist noch eine gynäkologische zweite Fragestellung gibt, dann kann eben auch die Gynäkologie ein Konsil per Order entry. Jetzt ist es ja häufig so, dass wir in Krankenhäusern nicht nur das eine System haben, also das monolithische KIS von einem Hersteller, das in allen Bereichen eingesetzt wird, sondern der Trend geht hier immer mehr dazu, dass man ja viele Systeme hat. Also Best of Breed, hat man glaube ich auch schon mal in einem der Podcast. Der Trend geht zum Zweit-KIS. Der Trend geht zum Zweit-KIS. Genau. 

Jetzt bist du ja auch ein HL7 nerd, sagt mir mal, schnell welche Nachrichten Typen, die ja sofort einfallen, bei Order entry. Oh, das ist nicht ganz so schwer, weil die Order entry Sachen alle mit OR beginnen. Also beginnt mit ORM, ORR, ORU, wobei ja man kann darüber streiten, ob ORU noch zum Order entry gehört oder eher zum Order Output, aber egal. Genau. Also ORM-Anforderungen der Untersuchung, ORR-Anforderungen auf diese ORM-Nachricht, zum Beispiel, dass sie jetzt terminiert wurde, dann mit der Stationsarzt oder die Pflegekräfte wissen, wann dann jetzt zum Beispiel diese Endoscopie stattfinden soll. Und wenn dann die Endoscopie fertig ist, eine ORU Nachricht, wo dann der Befund, also die Quintessenz dieser Untersuchung wieder in den Stationsarzt übermittelt wird. Renato, ich übergebe jetzt an dich und du erzählst uns, wo Unterschiede bei Anforderungen sind. Ja, genau. Man muss dann nämlich so ein bisschen unterscheiden oder darf die jetzt nicht alle bei ein Kampf scheren. Wenn man sich jetzt ein System bastelt, dass alle Order entries gleich behandeln würde, alle Auftragskommunikation gleich behandeln würde, dann hätte man wahrscheinlich Probleme. Denn es gibt viele verschiedene Funktionstellen, viele verschiedene Aufträge, die gestellt werden können. Und dementsprechend muss man die auch anpassen an die verschiedenen Anforderungen. Zum Beispiel das klassische, wer zum Beispiel, was du vorhin schon gesagt hast, eine Endoscopie anforder. Das unterscheidet sich aber zum Beispiel von der Laboranforderung. Und das unterscheidet sich zum Beispiel auch von der Radiologieanforderung. Und der Radiologieanforderung unterscheidet sich zum Beispiel dadurch, dass eine Radiologieanforderung nur freigegeben werden darf, wenn ich die entsprechende Fachkunde habe. Als eine Pflegekraft darf das sowieso nicht anordnen. Und als Arzt darf ich das nur anordnen, wenn ich vorher einen kleinen Lehrgang gemacht habe, wo ich über Strahlenschutzkunde informiert werde und was mich dann in die Lage versetzen kann, Radiologisch Sachen anzufordern. Offenlich ist das nicht nur ein kleiner Lehrgang. Ich glaube, er bestreckt sich nicht über eine ganze Woche. Ich glaube, ich einst in eine Tage. Die Ärzte wissen eher alles schon vorher. Also das ist hier nur ein Aufrischungskurs. Dann gibt es noch Unterschiede, wenn man zum Beispiel den Konsil anfordert, das was du vorhin gesagt hast, dann sollte man dann diese Auftragskommunikation auch knüpfen, dass der Konsilarzt dann auch Zugangsrechte zur Patientenakte hat. Häufig ist es nämlich so, dass die Ärzte im Krankenhaus laut der KIS nur auf ihre eigenen Patienten zugreifen können und Patienten, die bei ihnen im Behandlungskontext stehen. Und über dieses Order entry kann man dann einen solchen Behandlungskontext herstellen. Das heißt, mit einem Auftrag bekommt jemand dann auch Rechte auf die Akte zuzukreifen. Und dann gibt es natürlich noch Unterschiede in der Dauer von Aufträgen, also für die Physiotherapie oder etwas, was häufiger hintereinander kommt, gibt es dann Aufträge, die über längere Zeit gelten, wo man dann vielleicht zehn Physiotherapie einhalten anfordern kann. Das sind alles Unterschiede und natürlich auch in den Zusatzinformationen, die man braucht, zu einem Auftrag gibt es Unterschiede. Radiologische Aufträge brauchen zum Beispiel, wenn mit Kontrastmittel gearbeitet wird, ganz klassisch, nierenwerte, sowas wie Kreatinin. Das waren jetzt die verschiedenen Auftragstypen und was man, wie man das anpassen muss. 

Ich habe mir vorhin gesagt, man muss Aufträge freigeben. Freiger ist ja ein möglicher Status, den solche Aufträge annehmen können. Was gibt es denn sonst noch für Status Christian? Herrlich, freue mich immer, wenn ich Status im Flural habe. Ja, kann man und glaube ich so pauschal nicht sagen, gibt es ein paar, die einmal relativ schnell einfallen. Bleiben wir mal mit dem Beispiel bei einer Endoskopie und Patient liegt auf der Station, der Station’s Arzt sagt, ich möchte also für diesen Patient eine Endoskopie machen. Trägt das also ein. Ich glaube, wir haben eine Bronchuskopie und lädt den Patienten aus, sagt Bronchuskopie, gerne für morgen, trägt die Fragestellung ein. Dann ist das von mir aus beauftragt. Dann ist es in diesem Krankenhaus vielleicht so, dass dann noch ein zweiter Arzt drüber schaut oder von mir, es hat auch die Pflegekraft das eingetragen und freigegeben, wird es dann noch mal vom Arzt, der guckt nochmal drüber und gibt es dann frei. Das heißt, dann erscheint diese Auftrag tatsächlich in der Funktionsstelle an dem Beispiel der Endoskopie. Da arbeiten dann vielleicht Leute, die das ganze planen, die also ein Terminplan haben, die sehen für den Automülersol, also die Bronchuskopie gemacht werden, die gucken sich dann an, dann hat der Automüler Zeit, wie lang dauert die Bronchuskopie normalerweise und dann planen die also ein Termin am System selbst und dann kann zum Beispiel so eine ORR nach rechts zurückgehen auf die Station und das wird gesagt, okay, morgen 16 Uhr hat der Automüler seine Bronchuskopie. Morgen dann ein bisschen später als 16 Uhr ist dann diese Bronchuskopie durchgeführt, das wäre der nächste Status, das heißt, die Maßnahmen hat stattgefunden und vielleicht noch mal etwas später oder am nächsten Morgen ist dann diese Maßnahme, die Bronchuskopie befindet, das heißt, es hat sich immer hingesetzt und hat dann beschrieben, was gemacht wurde und was dort gesehen wurde, was also quasi das Outcome von dieser Untersuchung war. Diese Befund, der geht dann zurück als ORU nachricht, wieder auf die Station und dort ließ der Stationsaats oder irgendjemand anders, diesen Befund und muss dann wieder entscheiden, was dann jetzt passiert, bei dem Regelkreis den Bluforhin genannt hast, dass es also einen Auftrag gibt und Befund kommt zurück, dann gibt es wieder einen Auftrag und wieder einen Befund zurück, wollen wir jetzt also wieder von vorne beginnen. Das heißt, in dem Beispiel, was ich gerade genannt habe, hätte man also die Status beauftragt, freigegeben, terminierte durchgeführt, befundet, gelesen. Das muss natürlich nicht in jedem Haus zu sein und das muss natürlich auch nicht bei jeder Maßnahme so sein, aber das sind einfach Beispiele, wie solche Statusfolgen sein können. Genau, also beispielsweise wird man bei einem EKG keinen Termin vergeben, weil diese Termine alle nur so kurzen, dass ich es da gar nicht lohnt oder für Röntgen, Torags und so weiter. 

Jetzt haben wir ja vorhin gesagt, dass wir diesen Workflow möglichst effizient und IT unterstützt gestalten wollen. Dafür gibt es in vielen Systemen dann gewisse Sets, die schon im Vorfeld vorgegeben sind. Das heißt, man muss dann nicht jeder einzelne Maßnahme auswählen, man muss vielleicht bei den Laborwerten nicht jeden Laborwert anklicken, sondern man klickt dann zum Beispiel auf Notfallprofil oder Aufnahmeprofil und hat dann alles, was man zu einem solchen Fall standardmäßig anordnen würde. Das ist nur in einigen Häusern nicht erlaubt, weil man dadurch festgestellt hat, dass man häufig auch Ressourcen verschwendet, also man führt Untersuchungen nicht deswegen durch, weil man in eine konkrete Fragestellung hat, sondern weil diese Untersuchung einfach im Profil drinsteckt. Deswegen gibt es einige Häuser, die das nicht erlauben, aber in vielen Häusern wird das dann trotzdem durchgeführt, einfach zur Arbeitserleichterung und weil man damit auch den jungen Ärzten eine Möglichkeit geben will, wie sie etwas anordnen, ohne dass sie etwas vergessen. Was wir auch festgestellt haben, was insbesondere bei Pflegepersonal und Ärzten immer gerne verwendet wird sind solche großen Tafeln, wo man anhaken kann, also große Formulare, wo man die Sachen nicht irgendwie mit einem Kombinationsfeld auswählt, sondern wo man, so wie man früher das auf Papier gemacht hat, mit dem Ankreuz, dann einfach auf einem Bildschirm ankreut. Das ist sehr übersichtlich für diejenigen und scheint eine sehr usability freundliche Geschichte zu sein. 

Ich glaube wichtig ist dazu erwähnen, dass das in einem speziellen Kontext ist, und zwar im Kontext der Visite. Was passiert bei einer Visite? Da stürmen dann Arzt, Pflegekräfte rein, Oberarzt, keine Ahnung, es wird immer rekapituliert, was bei diesen Patienten passiert ist und es werden dann in der Regel recht mehrere neue Aufträge sich überlegt und da ist es eben wichtig, dass wenn man einen Rechner dabei hat, nicht alles bis uns kleinste Detail ausfüllen muss, sondern dass man quasi jetzt gedankenstütze erst mal anhaken kann, okay, ich möchte ein großes Blutbild, möchte eine Endoscopie machen und eine Keine Ahnung, Mobilisation zweimal täglich oder sowas. Das muss gar nicht bis zum Ende ausgefüllt werden, sondern einfach als gedankenstütze schnell angehabt werden und nach der Visite macht man die Aufträge dann richtig. Und wenn das in einem System abgebildet ist, dann ist die Gefahr groß, dass man auf einmal einen effizienten Workflow hat und dass man durch IT-Unterstützung weniger Zeit braucht als wenn man das Ganze auf Papier ausfüllt. Gut, jetzt haben wir gerade einen Punktpunkt geskippt, aber so wie du das gerade gemacht hast, ist das schon wunderbar. Bei unser Agenda bist du nämlich schon auf Punkt 6 gesprungen, aber ich hatte Punkt 5 noch nicht gemacht. Nämlich meine Brandrede passt aber gut jetzt auch als Ende für diesen Podcast. Vielleicht noch ganz kurz, der natürlich nicht in Tiefe und in Gänse alle Aspekte des Order Entry beleuchten kann, sondern auch wieder nur so ein kleiner Appetizer sein kann. 

Warum ist Order Entry einfach extrem wichtig, auch relativ frühzeitig mit IT-Unterstützung zu machen, weil das meiner Meinung nach Voraussetzung für ganz ganz viele folgende Bereiche sind, wo man mehr Werte heben kann. Order Entry ist der erste Schritt für viele Schritte, die danach folgen können, die im Krankenhaus wirklich etwas bringen. Immer und in aller Munde ist natürlich Termin- und Ressourcenmanagement, weil man damit hofft, dass man den Patienten besser behandeln kann, weil er zum Beispiel nicht so lange warten muss. Man hofft, dass man vielleicht mehr Geld bekommt, weil man Stichwort Fallpauschale den Patienten nicht so lange liegen lassen muss, wenn man die gleiche Anzahl der Maßnahmen in der kürzeren Zeit unterbringt, dass man seine Mitarbeiter effizienter auslasten kann, die Räume, die Geräte und so weiter. Das Ganze funktioniert aber nur, wenn man tatsächlich auch weiß, wann hat welcher Raum überhaupt frei, wann hat er welche Termine und weiß, wann hat der Patient Termine. Wenn man das nicht hat, ist Termin- und Ressourcenmanagement extrem schwierig, da muss man alle Sachen doppelt machen. Daher ist die halbe Miete für einen Termin- und Ressourcenmanagement meiner Meinung nach Order Entry. Unterpunkte von Termin- und Ressourcenmanagement ist natürlich auch ein vernünftiger Hol- und Bringdienst, jetzt hast du gesagt, der Patient muss eben vieler Sachen nicht nur auf der Station machen, der muss da irgendwie hinkommen. Das heißt, er muss Bescheidwissen, also irgendwohin muss, wenn er nicht mehr selbst gehen kann, muss er gebracht werden. Das ist auch ein relativ großes Thema, unterschätzt man häufig im Krankenhaus. Mit Order Entry ist das quasi ein Abfallprodukt. Das gleiche, wie ein Patient in Terminkalender, ich glaube, dass es in einem Patienten durchaus gutes Gefühl gibt, wenn er nicht auch in seiner Handy-App sieht, wann jetzt in Zukunft welche Termine im Krankenhaus anstehen, sich darauf vorbereiten kann. Das alles sind mehrere wenige Abfallprodukte von dem Order Entry und Abfall, meine ich jetzt hier auch wieder nicht im Sinne von Müll, sondern dass sie fast automatisch und ohne Kosten abfallen. Und eine Sache, die man vielleicht noch erwähnen kann, dass das Order Entry diese löden Medienbrüche verhindert, wenn eine Funktionsstelle klassischerweise eben diese Zettel innen gegenehmt, dann muss es auf der anderen Seite jemanden geben, der die Zettel abtippt. Und dabei kommt es eben auch häufig zu Übertragungsfehlern. 

Eine Sache noch. Vor letzte Woche habe ich wieder eine Schulung gegeben und da ging es auch zu einem kleinen Teil wieder um Order Entry und da war dann die Frage ja und was passiert, wenn der Computer dann nicht funktioniert, was machen wir dann, dann können wir den Patienten nicht behandeln. Nee, das ist ein bisschen kurz gedacht, dann macht man genauso wie vorher, dann schreibt man Zettel oder ruft an. Ist ja keine Alternative, also wenn man drauf hinweisen möchte, dass der Patient dann leider verbluten muss, weil man jetzt über einen Rechner keine O-R-M-Nachricht mehr schicken kann, dann ist das ein bisschen kurz gedacht. Aber zumindest sollte man sich bei so einem Projekt so ein Ausfallkonzept noch mit überlegen, dass es die Zettel überhaupt noch in der Funktionsstelle gibt. Manchmal ist man ja so radikal und schafft dann gleich wirklich alles, was ein Papier da ist direkt ab und vergisst, dass es eben zu solchen Ausfällen kommen kann. 

Order Entry, Auftragskommunikation, Stationsarzt, Krankenhaus, ORM, ORU, Befunde, Untersuchung