Folge #41 – Elektronische Patientenakten

Wird direkt übergehen zum Hauptthema und zwar zur Patientenakte. Und zwar ist es so, dass wir andauernd Nachrichten hier haben oder hören zum Thema elektronische Patientenakte, sei es, dass die AOK oder die Techniker eigene Akten machen, sei es, dass die KBV die Spezifikation dafür machen möchte, wir haben uns Andauer und in den News elektronische Patientenakte ist in der medizinischen und in der Gesundheitsinformatik einer der zentralsten Begriffe und nachdem jeder den irgendwie nutzt, wollen wir heute mal ein bisschen Unterscheidung machen oder ein paar Kriterien an die Hand geben, wie man denn jetzt unterscheiden kann, ob man sich tatsächlich über das Gleiche unterhält mit dem Gesprächspaner. Das wollen wir machen an der Einteilung von Professor Haas, die hat er in seinem Buch, wo wir auch den Link nachher schon auspacken werden, mal vorgenommen und hat er auch in der aktuellen Veröffentlichung von ihm von der Bertelsmann-Stiftung zum Thema Patientenakten, auch noch mal ein bisschen angepasst und erweitert. Wir werden aber hier hauptsächlich die Version von 2005 besprechen. Das heißt, wir geben euch jetzt ein paar Kriterien an die Hand, wenn ihr euch mit jemanden über Patientenakten unterhaltet, könnt ihr diese Kriterien durchgehen, vielleicht am Anfang des Gesprächs und dann sicherstellen, dass ihr euch wirklich auch mit dem Gesprächspartner über das Gleiche unterhaltet, dass sie das gleiche darunter versteht, also ein bisschen stichwort: semantische Interoperabilität. 

Das erste Kriterium oder der erste Parameter ist der Gegenstandsbereich, also was so eine Patientenakte enthält, welche Informationen, also Informationen, über einen Behandlungsfall in einer Versorgungsinstitution zum Beispiel, ein Fall in einem Krankenhaus, dann ist es eine einfache Fallakte. Wenn es alle Behandlungsfälle in einer Versorgungsinstitution ist, dann nennt man es eine institutionelle Epa, also das davor ein Fall, eine Einrichtung, Fallakte. Alle Fälle in einer Einrichtung ist die institutionelle Epa-Elektronische Patientenakten. Dann wird es immer größer, jetzt, das heißt, man kann auch eine elektronische Patientenakte haben über alle Fälle und alle beteiligten Organisationen, dann nennt man das Einrichtungsübergreifende Epa und wenn man das Ganze noch größer macht, dann wäre es eine elektronische Gesundheitsakte, dann nennt man es also nicht mehr Patientenakte, sondern die Gesundheitsakte, da ist all das drin, was wir vorher gehört haben, also alle Fälle, über alle Organisationen, plus erweitert um zusätzliche Informationen, die von mir aus der Patient direkt selbst eintragen kann, also irgendwelche Fitnesswerte, Blutdruck, wenn er gerade nicht im Krankenhaus oder beim niedergelassenen Arzt ist und so weiter. Genau, also das ist eigentlich die Einteilung, was noch ein bisschen außerhalb aus dieser Einteilung ist, es gibt natürlich auch einzelne Abteilungsakten im Krankenhaus, zum Beispiel, die vielleicht noch in losgelösten Systemen existieren, vielleicht auf der Intensivstation oder auch in der Kardiologie. Also das war jetzt eine von den fünf Unterscheidungskriterien, das war der Gegenstandsbereich. 

Genau, und während du dich jetzt auf die Inhalte fokussiert hast, kommt mein Unterscheidungskriterium jetzt für das, was die Akte soll, also der Verwendungszweck, wobei man hier sagen muss, dass man Akten jetzt nicht unbedingt in eine dieser drei Kategorien einteilen kann, sondern häufig haben Akten mehrere dieser Zwecke. Also, also nicht disjunkt. Nicht disjunkt, keine Klassifikation, sondern eher so was wie eine Nomenklatur. Der Verwendungszweck, also darum geht’s, der primäre Verwendungszweck für so eine Akte ist sicherlich die Unterstützung der Behandlung, Dokumentation der Tätigkeiten, Abrufen der Tätigkeiten, sowohl vom ärztlichen, als auch vom nicht ärztlichen Personal. Das ist aber nicht der alleinige Zweck einer Akte. Es gibt einen Sekundärenzweck oder mehrere Sekundärenzwecke. Erfüllung gesetzlicher Vorgaben steht hier im Fokus. Also, dass die Akte dafür da ist, die gesetzlich vorgeschriebenen Dokumentation zu erfüllen. Was man da vielleicht auch noch mit reinbringen könnte, wäre die Unterstützung der Abrechnung oder das ganze so als Tätigkeitsnachweis sehen für Erzdetien der Ausbildung sind. Das würde vielleicht auch noch in den Sekundären Verwendungszweck mit rein passen. Und dann noch der tertiäre Verwendungszweck. Da geht’s um Forschung und Lehre, also die Patienten Daten dafür verwenden, Behandlung an sich zu verbessern oder die Patienten Daten dazu zu verwenden, so in Form von Case Studies, Medizinstudenten einen möglichen Behandlungsfall näher zu bringen. Hier kann man ganz guten Verweis setzen, auch wieder auf die Förderinitiative Medizin Informatik, wo man sagen kann, dass eben der Primäre und der Sekundäre Verwendungszweck, die du gerade nannt ist, ja eigentlich schon bei den meisten Patientenakten so gegeben sind, aber der tertiäre Verwendungszweck, Forschung und Lehre eben noch nicht so und dass das gefördert wird, hat man ja auch schon hier im Podcast. 

Gut, was hast du noch für ein Unterscheidungskriterium? Genau, nach Gegenstandsbereich und Verwendungszweck haben wir jetzt noch den Implementationsumfang und zwar ist das auch wieder ein drei Bereiche unterteilt. In der niedrigsten Stufe hat man einfach nur die Patienten und Falldaten elektronisch zur Verfügung und vielleicht Verweise zu einer Papierakte. Das ist also der niedrigste Grad der Digitalisierung des Implementationsumfangs. Zweite Stufe, man hat alle Informationen digital, allerdings überwiegend in gescannter Form, also man erfasst es auf Papier, was scannt nach rein und dann hat man es zwar digital, aber eben nicht strukturiert. Und die dritte Stufe werden eben, man hat alle Informationen in strukturierter und auch häufig formalisierter Form, also eben nicht eingesgennt und nicht freitextlich einfach am PC erfasst, sondern tatsächlich mit strukturierten Werten. Oder man erfasst es digital, drückt es dann aus, scannt noch mal ein, lässt eine OCR drüber laufen, übernimmt das in die eigene Dokumentation und drückt es dann noch mal aus, um es dann einzuschauen. Hast du, du, jetzt wieder verweise auf die Cannabisgeschichte am Anfang, du hast jetzt nicht vorher nicht geraucht, oder? Leider die Realität in addigen Krankenhäusern. Also auch hier bei dem Implementierungsumfang muss man glaube ich noch dazu sagen, dass es jetzt keine Akten gibt, die nur das ein oder das andere sind, häufig haben wir je nach Abteilung oder durch Dringungsgrad der IT dann einen Konklimarat aus mehreren Implementationsumfängen. 

Ein weiteres Unterscheidungsmerkmal ist der Inhalt oder der Krankheitsbezug, also Akten können entweder Krankheitsbezogen sein auf eine spezielle Krankheit, wie zum Beispiel eine Diabetesakte oder eine Tumorakte oder können Krankheitsübergreifend sein. Das wäre dann ja eine allgemeine Patientenakte, wo innerhalb eines Krankenhauses alles drin erfasst wird. Genau, das ist manchmal ein bisschen schwierig zu differenzieren mit dem Gegenstandsbereich, weil es ja euch erinnert, das war eben Fallakte, institutionelle, Epa, Einrichtungsübergreifende, Epa und so weiter. Der Unterschied dort ist, dass die Fallakte eher administrativ ist, also ein Fall ist in Deutschland meistens der Abrechnungsfall. Und hier unten ist dieser Inhalt oder Krankheitsbezug, also das, was du gerade gesagt hast, kann auch Fall übergreifen sein, wenn man den Abrechnungsfall meinen, aber bleibt immer Krankheitsbezogen. Was man bis jetzt machen kann, nochmal kleine Wiederholung, wir haben im den Gegenstandsbereich Verwendungsweg Implementationsumfang und Inhalt oder Krankheitsbezug und bei allen den Sachen kann man eigentlich sagen, was wenn man jetzt eine volle Digitalisierung anstrebt, eigentlich das ideale wär. Das wär beim Gegenstandsbereich die elektronische Gesundheit sagte, also alle Daten von allen Beteiligten plus zusätzliche Gesundheitsinformationen. Verwendungsweg alle drei zusammen, primär Sekunde und herzieher. Implementationsumfang wäre ideal, wenn man alle Informationen natürlich in strukturierter Form hat. Und wenn man natürlich die Information auch Krankheitsübergreifend hat, das wär bisher beim Thema Digitalisierung eigentlich so das Beste. 

Jetzt komme zu einer weiteren Kategorie nämlich der Moderation und da kann man nicht mehr so leicht sagen, was denn jetzt am besten wär. Nämlich unterscheidet sich die Moderation zwischen Patienten moderiert und Arzt moderiert. Bei Patienten moderiert entscheidet überraschenerweise der Patient, was dort alles reinkommt, welche Informationen und wer worauf Zugriff hat und bei Arzt moderiert entscheidet der Arzt, welche Inhalte hineinkommen und auch wer Zugriff hat allerdings gemeinsam mit dem Patienten. Beide, moderationsmöglichkeiten haben natürlich vor Nachteile, wenn es Arzt moderiert ist, dann sind die Informationen in der Regel vollständiger und verlässlicher. Dafür hat man dort ein bisschen Probleme, was den Datenschutz angeht. Bei Patient moderiert, wenn also der Patient allein nicht entscheidet, was rein kommt und was raus kommt, ist die Datenqualität in der Regel nicht so hoch, allerdings hat man dort, weil der Patient das eben aktiv einstellt, in der Regel keine Probleme mit dem Datenschutz. Letztendlich werden wahrscheinlich beide Konzepte nebeneinander existieren, müssen wir werden, um die Arzt moderierte kranken Akte nicht drum rumkommen. Das hat auch schon allein rechtliche Gründe, weil es ja rechtliche Dokumentationspflicht gibt, die man jetzt nicht einfach an den Patienten abdrücken kann. Aber dazu werden wir vielleicht noch mal in einen der nächsten Podcasts, was sagen und vielleicht auch noch mal über die Archivierung sprechen. 

Hast du absolut recht, also die Arzt moderierte Akte, die wird weiter bestehen, bleiben, wenn man eine Fallakte oder auch eine institutionelle ePA hat. Also das Krankenhaus wird natürlich weiter die Sachen in der Akte speichern, die der Arzt dort reinpackt, der wird der Patient bei einem Großteil nichts dran ändern können. Was natürlich dann unterschied ist, wenn der Patient zum Beispiel Geld zahlt, um auf eine Internetakte seine Daten reinzustellen, dann wird das Patienten moderiert sein. Und in Zukunft wird es hoffentlich so sein, dass wir eine zentrale Akte haben, wo dann gesetzlich geregelt ist, was dort alles reinkommen kann, welche Informationen. Wenn diese Informationen vom Arzt sind, wird das entsprechend gekennzeichnet. Wenn der Patient seine Daten reinstellt, wird das auch entsprechend gekennzeichnet. Also irgendwie du gerade schon gesagt hast, ein Mix aus beide. 

Das sind also die Unterscheidungskriterien, die man eigentlich vorher zumindest kurz durchgehen muss. Ansonsten kann es sein, dass man sich zwei Stunden über eine ePA unterhält und streitet. Und nachher feststellt, dass es völlig sinnfrei war, weil man einfach von unterschiedlichen Sachen gesprochen hat. Also Gegenstandsbereich, von Fall in einer Institution, über alle Fälle, über alle Institutionen, plus Zusatzinformation, Verwendungszweck, Primär bis Terzieher, Implementationsumfang, nur Patient- und Falldaten, bis hin zu alles elektronisch und in digitalisierter Form, Inhalt oder Krankheitsbezug, Krankheitsbezogen oder Krankheitsübergreifend und die Moderation, ob es Patienten moderiert oder Arzt moderiert ist. 

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