Folge #96 – Krankenkassenabrechnung Teil 1

Und zwar geht es um Krankenkassen und um deren Abrechnung und da werden wir dann feststellen, dass nicht nur Ärzte Geld bekommen. Weil ich mich mit den Thema gar nicht so gut auskenne, habe ich hier einen Experten, was es angeht und zwar Jörg Weise, der wird uns über das Thema etwas erzählen können. Jörg will zu dich mal den Hörern kurz vorstellen. – Sehr gerne. Also hallo und hier runter. Jörg Weise, mein Name. Ich bin hier bei der BASO einer der großen Abbrechnungsdienstleister, Genesungsmanagement, Abbrechnungsmanagement für Krankenkassen, Abteilungsleiter für Kundenmanagement, nebenbei noch an der FOM-Hochschule hier in Leipzig Dozent für das Thema eHealth und das Gesundheitswesen und ja, freue mich total, dass wir mal dieses Thema beleuchten, weil ja euer Schwerpunkt ja schon ja so ein Krankenhausbereich ist und ich denke der ganz abrichtungsprozess, der hinter einem Rezept hinter einer Verordnung steht, ist vielleicht für eine oder andere auch mal interessant. Und auf jeden Fall auch sehr IT-Lastik, wie wir dann sehen werden? – Ja, zum Teil ja. Okay, bevor wir uns in den Prozess stürzen, wir werden wahrscheinlich die Volga auch aufteilen müssen, bevor wir uns dann in den Prozess stürzen und dem im nächsten Teil dann machen, würde ich sagen, benennen wir mal die Player, also wir gucken uns an, wer ist denn überhaupt in diesem Prozess alles beteiligt, wen haben wir denn da alles? – Genau, also man muss sich vorstellen, der klassische Prozess ist ja das, was jeder kennt, ist eigentlich nur aus Patienten Sicht, das heißt man geht zum Arzt und wir lässt sich behandeln und kriegt dann im Nachhinein vom Arzt eine Verordnung oder ein Rezept ausgestellt. Also das ist schon mal der erste Einstieg in dieses ganzen Abrichtungsprozess, der Arzt, der also die Verordnung ausstellt, nach Indikationen meistens über sein PVS-System, kommt dann also praktisch das gedruckte Rezept, die gedruckte Verordnung raus. Der Patient geht dann damit entweder in die Apotheke oder zu einem Leisterserbringer, die Apotheke in dem Fall nimmt das Rezept also an, gibt das als Neymittel raus. Danach gehen natürlich die ganzen Schritte weiter, die zum Abbrechungsprozess natürlich die Gewühe an dazugehören, nämlich die Krankenkasse, die als weiterer großer Pläer das ganze Thema Genehmigung, Abbrechung dann natürlich initiieren muss. Da bedient sich die Krankenkasse entweder eigenere Sorgen, das gibt es auch, grundsätzlich aber Dienstleistern in dem Bereich. Das heißt es gibt Dienstleister, die Aushorsing oder auch nur Schrittweise, also Rauthasting-Bereich, Dienstleister in dem Sinne vom Genehmigungsmanagement, also die Abnahme, die Erfassung, die Archivierung auch, aber auch das Abrechnungsmanagement mit Leisterserbringer mit Ärzten zahlen Ärzten. Das Papiermanagement, das bietet auch eine wichtige Rolle und das macht die Krankenkasse mit Dienstlässen gemeinsam. Da gibt es größere, wie das jetzt beispielsweise sind, die da war so, es gibt es AZM-Ding, es gibt DDG, es gibt viele Player auf dem Markt. Es ist, ich sage mal so wie eine kleine Familie, man kennt sich da untereinander, dass es sich so, dass es da unendlich viele gibt, aber es ist schon trotzdem ganz guter Brühe von Amitern da. Dann gibt es als weiteren großen Player logischerweise, die, die die Leisterserbringer bringen, also die Leisterserbringer und das sind eben nicht nur Ärzte, sondern Füßetherapäuten, Hebam, Sanitätshäuser, aber auch der normale Taxifahrer, der jetzt beispielsweise den Patienten von A nach B bringt oder von der Dialyse abholt, beispielsweise. Und auch dort gibt es natürlich den Bedarf, diesen ganzen Prozess der Abrechnung und Genehmigung irgendwie ein Stück weit auszulagern, weil man natürlich gemerkt hat, es ist ziemlich aufwendig, mit den Krankenkassen abzurechnen, jede Krankenkasse hat auch eigene Spezifikation, die prüft das auch anders und genehmigt, anders und rechnet anders ab. Und da bedienen wir sich auch sogenannten Abrechnungszentren, das sind die Dienstleister, die auf Leisterserbringer eben da aktiv sind und dort die komplette Dienstleistungen angeht. Um den Abreches Prozess nochmal zu vervollständigen, gibt es natürlich auch noch die KV, die einzelnen Ärzlichen oder Füßetherapäutischen Leistungen über einen Punktesystem abbilden und Abrechnen. Das kennen wir alle, dass es der EBM im Arztbereich und im Zahnabbereich ist der BMA. Und da ist dann praktisch die KV, die dann den Bereich dort schließen. Gibt es eigentlich bei den Dienstleistern der Überschneidungen? Also, du hattest ja gesagt, es gibt Dienstleister auf Seiten der Krankenkassen, also die quasi die Rechnung bezahlen und es gibt Dienstleister auf Seiten der Leistungserbringer, die die Leistungen erbringen und die Rechnung stellen. Gibt es da denn so einen auch Dienstleister, die sich quasi in die Mitte stellen und sagen, okay, ich nimm das direkt von einem und zum anderen oder müssen hier quasi die Interessen gewahrt bleiben. Genau, also da hat man tatsächlich eine zwei Geteilte Sicht, also zumindest habe ich die zum einen aus digitalen Sicherungsgrund, müsste man sagen, alles bei einem Dienstleister gebündelt, das würde natürlich viele Vorteile bringen. Zum anderen muss man aber sagen, beide Seiten, die Krankenkassen und auch die Leistungserbringer haben, unterschiedliche Interessen. Und diese Interessen müssen natürlich auch ein Stück weit getrennt bleiben, denn logischerweise der Leistungserbringer, das Interessen, den Rezept wäre, zu hoch wie möglich zu halten und die Krankenkasse muss natürlich auf der anderen Seite prüfen, ob das überhaupt gerechtfertigt ist. Deswegen ist es schwierig, dort eine Zusammenlegung der beiden Seiten herbeizuführen und ich halte das auch für sehr kritisch zu tun. Ja, okay, das sehe ich ein, das ist ja wie die Trennung zwischen Beratung und Prüfung bei, zum Beispiel den Wirtschaftsprüfern, die können ja auch nicht sie selbst prüfen und dann beraten, wie man das am besten umgeht, dann wäre es wahrscheinlich ja auch ungeschickt, wenn man jemanden hat, der versucht die Rechnung zu optimieren und dann dreht er sich um, nimmt eine andere Rolle, einen sagt, oh, aber diese Rechnung ist falsch, das macht ja irgendwo keinen Sinn, deswegen, ja, macht es durchaus Sinn, das zu trennen, okay, aber ihr von eurer Sparte aus ihr seid auf der Seite der Krankenkassen? Genau, wir sind absolut auf der Seite der Krankenkassen, haben dort auch, ich sag mal, so über unser ganzes Produktsegment, haben wir mit jeder gesetzlichen Krankenkasse einen Vertrag, also über verschiedene Leistungsbereiche im Weg, von daher sind wir natürlich die Krankenkassenseite, wobei wir natürlich auch ganz viel mit Leisesabringeren kommunizieren, weil wirbischerweise gibt es natürlich immer Kommunikationsprobleme zwischen den Entscheidungen, die wir hier vorbereiten oder treffen und den Leistungsabringern, also bei ich weise gibt es eine Zuzahlung von Patienten, um wenn die vorher nicht abgezogen wird, wird die Rechnung etwa abgesetzt oder Teil abgesetzt und wenn das der Leistungsabhängig richtig versteht, dann ruft dann natürlich bei uns an und sagt, Mensch, warum habt ihr denn die Rechnung hier abgesetzt und warum kriegt man Geld nicht und so weiter? Also da gibt es natürlich dann immer die Schnittmeldung, deswegen haben wir auch mittlerweile, da können wir dann auch nochmal an dem Wirkfloppen gehen, auch ein Portal gebaut, wo diese Kommunikation auch ein Stück weit digitalisiert wird und abrufbar ist für die Leisensabringer. Gibt es denn eine Situation, wo ihr direkt mit Patienten in Kontakt kommt oder ist da immer die Krankenkasse davor, beziehungsweise immer dann der Leistungsabringer davor? Also Patienten wirklich ganz, ganz selten, das ist wirklich nur ein Ausnahmefällen, beispielsweise wenn der der Taxifahrer, der vergessen hat die Zuzahlung einzuholen von den Patienten, diese abgelähnte Rechnung beispielsweise an den Patienten noch weitergeben möchte und der Beschwerz ist dann bei uns oder bei der Kasse davor. Das sind so die einzigen Szenarien, die es so gibt ansonsten sind wir da eher nur mit den Leisensabringern den Krankenkassen unterwegs. Okay, du hattest in einem Vorgespräch mal über die Qualität der Rechnung, was erzähl und gesagt, dass die teilweise auch im Schukarton bei euch ankommt. Wenn man sich jetzt diesen Austausch anschaut, da gibt es ja ganz unterschiedliche Qualitäten, kann ich mir vorstellen, wenn man von einem großen Serviceanbieter, wenn man da Daten bekommt oder von einem einzelnen Taxifahrer Daten bekommt, das ist ja eine große Spanne, wie geht man damit um und vor allem, wie schafft man es jetzt hoffentlich mit Digitalisierung das Ganze etwas zu optimieren? Genau, also, wie gesagt, wenn wir auf den Prozess dann später noch mal eingehen wird, sind auch vielleicht nochmal ein Stück deutlich, ob die große Herausforderung ist letztendlich, dass derzeit aktuelle Stand ist, dass die Rechnung und die Verordnung, die praktisch die Rechnungsbegründung Unterlage ist und das Papierhaft. Wir handeln zwar auch Daten, die praktisch von der Leisensabhängung zu uns kommen, über einen Datenträger Austausch oder über eine effekte elektronische Übermittlung, aber die Rechnung muss letztendlich im Original vorliegen, das heißt, wenn man jetzt im Sinne vom Taxifahrer nochmal ausgeht, der muss uns die Rechnung zuschicken oder seinem Abrechnungszentrum diese Rechnung zuschicken und die muss dann digitalisiert werden. So, es könnte man sich vorstellen, wie natürlich solche Rechnungen aussehen können. Teilweise gibt es auch noch händig geschriebenen Rechnungen, es gibt Rechnungen, wo der Kaffeefleck drauf ist oder die Effekt vielleicht mit einem Datum vorsehen sind, die Vorleistungserbringung eingetragen wurde. Also solche Sachen gibt es natürlich, die an der Stelle schwierig machen, das dann relativ zügig abzurechnen. Wie gesagt, wir bekommen hier ein Haus täglich über 520.000 Belege, die aufgenommen werden müssen. Da geht es letztendlich schon mal los mit Briefumschlag aufmachen, mit die Klammer entfernt, die da drauf ist, bei uns heißt das Ordnungsmittel, die muss entfernt werden, damit die Blätter dann irgendwann auf den Scanner gelegt werden können. Das ist jetzt endlich die große Herausforderung, weil das auf unterschiedliche Art und Weise hier bei uns ankommt. Das schreit ja quasi nach Digitalisierung und nach einer Weiterentwicklung, wenn wir uns jetzt so die aktuellen Entwicklungen den Ausblick mal anschauen, wo könnte es denn hingehen? Das Ehrezept und die E-Verordnung stehen ja quasi schon in der Türenklopfen an. Wie können denn die Prozesse hier besser gestaltet werden? Wo könnte es irgendwann landen? Genau, also grundsätzlich ist dieser Prozess, der die meisten Herausfordersmittel, das ist dieser Papierhafteprozess, also die Annahme, die Verarbeitung, die Digitalisierung. Das ist ein riesengmanueller Prozess, den man natürlich mit einem Ehrezept, mit einer Ehre-Verordnung eigentlich ablösen könnte. Nun hat unser Herr Spahn, den ich übrigens auch sehr schätze, so wie ihr, weil man einfach einen Stück Zug auf die ganze Sache bringt, hat er mit dem DVG dort schon ein paar Sachen beschrieben, die uns dann natürlich ein Stück weit helfen. Auf der anderen Seite muss man sagen, dass es dort keine Vorpflichtung dafür gibt, es ist natürlich auch wieder der Haku-Fuß an der Seite, aber das Ehrezept an der Asterstelle und das wird noch eine ganze, weil der Daun, eh das wirklich flächendeckte eingeführt ist, ist der erste Schritt, um, sage ich mal so, die Prozesse zu verschlanken und auch zu verbessern. Bei der E-Verordnung ist es wesentlich schwieriger, das tun, weil die Beteiligten so unterschiedliche Voraussetzungen auch haben, also teilweise gibt es sehr Hebam, die haben keinen Praxis oder keinen Verwaltungssystem, die schreiben das wirklich bitten, dann wird der Teil, und können das eigentlich gar nicht digitalisieren und schicken, dass dann so raus, da muss man natürlich dran arbeiten. Aber die Herausforderungen sind jetzt endlich diesen Papierprozess abzulösen und dann aber auch zu sagen, okay, die Rechnungsbegründende Unterlage ist nicht mehr die Analogesage, jetzt mal eine Verordnung auf Papier, sondern es ist dann die digitale Verordnung, die über den gewisses Homeart eingereicht wird. Okay, es gibt ja auch da schon Bestrebungen, dass man gewisse Prozesse digitalisiert, also wenn ich jetzt als Beamter bei der Beihilfe meine Sachen einreichen will, dann muss ich ja quasi auch die Aufgaben übernehmen, die früher der Sachverarbeitener gemacht hat, ich muss alle Daten genau eintragen und die Sachen vom Rezept abschreiben, gibt es da denn irgendwelche Bestrebungen, dass man quasi diesen Prozess auch auslagert und sagen, ja, wenn ihr Geld haben wollt, dann müsst ihr die Daten uns schon mal standardisiert und geordnet eingeben. Genau, also da, das gibt es, das wird auch, das ist leisenserbringer Bereich sehr verschieden, also es gibt Bereiche, die sind in der Lage so eine Datanträger über die Daten Übermittlung sehr wohl stattfindens lassen, es gibt da andere Bereiche, vor allem in der Pflege, die das nicht können, also wenn man sich jetzt mal so einen ambulanten Pflege dienst nimmt, der sich da echt sehr schwer tut, solche Daten elektronisch zippenmitteln. Kutztet sich kann man sagen, dass über alle leisenserbringer Bereiche im Weg, das eigentlich schon sehr gut fortgeschritten ist, also wir bekommen eigentlich immer zwei Sachen parallel, das heißt, wir bekommen die Rechnung als Papierbeleg und die Verordnung und haben auf der anderen Seite aber auch eine Datanträger übermittlung, über diverse Schnittstellen. Und dann metschen wir das hier sozusagen im Haus oder das macht auch die Krankhase nachdem. Metschen wir das, ob die DTA, also die Datanträger austausche Informationen genau das Gleiche ist, was auch der Rechnung steht. Also grundsätzlich ist das theoretisch schon alles möglich, es gibt ja seit ich glaube 1995 schon technische Anlagen dazu, die genau beschreiben für welchen leisenserbringer Bereich, welche Grundlagen, welche Schnittstellen definiert sind. Aber wie gesagt, die Kups an der ganzen Sache ist, man braucht immer noch den Originalbeleg. Okay, wie gesagt, das schreit ja quasi nach Digitalisierung. Vielleicht gibt es ja das eine oder andere Start-up, dass ich in dem Bereich etablieren will, dass da Fuß fassen will, ist das etwas, was du einem Start-up raten würdest, wo du sagen würdest, drück mal hier gibts ’ne Lücke. Siegelt dich doch mal hier an? Genau, also das ist auch eine Faktionsraufgabe, als großer Dienstreist jetzt endlich mit, wir arbeiten ganz viel in Start-ups zusammen, weil wir natürlich auch wissen, okay, der Prozess, wie wir jetzt ist, wird es, ich sag mal so in zehn Jahren nicht mehr so möglich geben. Die Papieröfenbelege, ich bin mir nicht so sicher, ob das irgendwann wirklich ganz weg ist, aber zumindest wird sich das verschieben von der Mengenangabe. Die Schwierigkeit für so Start-ups ist letztendlich zum einen das Thema Datensicherheit, weil die natürlich Probleme haben, überhaupt, dass man diese ganzen Zertifikate, die man benötigt zu bekommen und teilweise natürlich diese riesen Datenmengen, die es da gibt, gar nicht verarbeitet können an der Stimmung. Das ist die eine Schwierigkeit, deswegen ist es für Start-ups immer sehr schwer und die andere fast noch entscheidende Möglichkeit, Schwierigkeit ist, dass der Markt Zugang teilweise fehlt. Ich bin ja öfter bei Veranstaltung, auch bei so Hekkartons, wo wir auch da versuchen, das zu finanzieren. Und das sind ganz häufig auch Ideen, auch von meinen Studenten, die Ideen voranbringen, aber die sagen wir dann eigentlich immer es gleiche, also ich habe eine coole Idee, alles sagen es ist toll, aber keiner will dafür bezahlen, weil sie einfach den Markt zugänglich haben und die Krankenkasse, die sagt was auch, ich unterstütze sich jetzt, ich gebe dir meine Daten, da kannst du erstmal testen und dann würde ich dich auch die ersten zwei, drei Jahre finanzieren. Das geht meistens nur sowas um Modellprojekte, wir wissen ja alle, dass Modellprojekte immer so ein Enddatum haben und dann passiert danach weiß es nicht mehr viel. Wir sind auch in einem Modellprojekt, das Gerderprojekt involviert, wo wir so diesen Abbrechungsprozess machen, da sind wo jetzt auch Standards festgelegt werden sollen, wie so ein Erezept funktioniert. Also das ist ein Markt, der sehr umdruck ist, wo auch viel Potenzial liegt, auch für die das Thema Wirtschaftlichkeit, also Finanzen der GKV und aber es ist natürlich auch ein sehr, sehr schwerer Markt. Man fragt sich ja auch immer warum drück den Emerson, Microsoft und Hubel nicht so massiv in diesen ambulanten Markt auch rein, weil das einfach die regular hier in so zutiefiziell und schwierig, dass aus meiner Sicht das natürlich für die dann unattraktiv wird. Okay, ja, das ist einsehbar. Ein Punkt ist ja jetzt auch neu im letzten Jahr, glaube ich, dazu gekommen, dass es immer mehr Apps geben soll, die dann auch abgerechnet werden können. Was hat das dann für eine Auswirkung auf eure Arbeit oder auf die ganzen Wirkflos? Genau, also das ist ein ganz wesentlicher Punkt, die digitalen Gesundheitsanwendungen. Also jeder kennt ja sozusagen die, weil wir gerade bei einem Thema Start-ups waren, kennt die neuen Apps, die im Depressionsbereich, beispielsweise der Erea-Bereich eingesetzt werden und den Patienten zukünftig helfen sollen, Krankheiten zu überwachen, zu besser zu überwinden. Und diese die Rückenschmerzen hat mir meine Krankenkasse empfohlen, ja. Siehst du dann hast ja schon mal das erste gute Produkt. Ich bin auch davon überzeugt, vor allem im Psychologiebereich. Da kann man schon sehr sehr viel machen, weil es darum geht, natürlich den Patienten irgendwie ganzheitlich zu betreuen. Aber das ist vielleicht eine andere Frage. Und dort hat man ja letztendlich im DVG reingeschrieben, dass jetzt die Krankenkassen auch solche digitalen Gesundheitsanwendungen finanzieren sollen, also zahlen sollen. Und da geht es natürlich darum, derzeit wird das über so eine Art Satzungsleistung von den Krankenkassen ja schon gemacht. Das heißt, du kannst jetzt ja zu deiner Krankkasse gehen und sagen, okay, du hast das empfohlen. Jetzt kostest das aber im Monat 5,99 € und kannst mir das bezahlen. Und da rechnen die Krankenkassen direkt mit dir ab, das heißt, du schickst deine Rechnung ein und das wird bezahlt. Nun werden aber die Start-ups oder die App-Hersteller werden jetzt quasi zu Leistungserbringern gemacht, indem man sagt, okay, das wird jetzt grundsätzlich abgerechnet. So und jetzt geht es natürlich darum, wie kann diese Abrechungsprozess der ja bei diesen App-Hersteller und grundsätzlicher digital sein kann? Wie kann der letztendlich jetzt in diese reale Welt umgemünzt werden? Also banal ist es, du gehst zu deinem Arzt und der verschreibte diese rückenschmerz App und gibt dir ein Rezept. So und jetzt frage ich mich, wo gehst du als Patient mit diesem Rezept hin? Das muss schon mal gelöst werden und dann natürlich die ganze Thematik, wie können die App-Hersteller abrechnen. Es geht ja dann auch darum, was passiert, wenn man Handy ins Klo fällt und nicht die App nochmal runterladen muss oder auf mehreren Geräten das einsetzen muss oder wenn das über eine monatliche Postschale ist und ich das in einem gewissen Zeitraum nutzen muss. Das sind alles Dinge, mit dem wir jetzt jetzt auch gerade beschäftigen, werden erst letztendlich eine große Wirkshop auch mit vielen Start-ups und auch mit Krankenkassen wird das jetzt gerade initiiert, weil darüber hat sich jetzt noch keiner Gedanken gemacht in der Stimme. Das ist natürlich auch nicht so sexy wie sich die Gedanken drüber zu machen, wie man Patienten helfen kann, aber die ganzen Regularien gehören nun mal leider auch dazu. Das stimmt, ja. Dann würde ich sagen, dass wir an dieser Stelle in Break machen und wir verweisen auf den zweiten Teil des Interviews, wo wir dann noch mal näher auf den Workflow eingehen. Also alle, die jetzt hier quasi Plut gelegt haben und gesagt haben, oh, hier gibt’s was für mich, wo ich rein steigen kann als Start-up. Die sollten auf jeden Fall sich den Workflow nochmal angucken. Wir werden dann uns nochmal genau anschauen, wie eine Rechnung entgegengenommen wird, wie die Prüfung stattfindet und.