Folge #95 – Klinische Pfade

Wir machen heute eine Erklärbär-Folge. Das haben wir schon lange nicht mehr gemacht. Wir hatten ja jetzt News und viele Interviews, aber die tollen Sachen aus unserem Bereich, die noch eine Erklärung bedürfen, die hatten wir schon lange nicht mehr mit drin. Deswegen heute wieder Erklärbär und unser Erklärbär Christian ist in Ordnung dabei. Der Erklärbär, der etwas angeschlagen ist, von daher falls ihr nicht die gewohnte Stimme hört, dann liegt das an. Der Erkältung. 

Genau, heute haben wir den klinische Pfad, was ist ein klinische Pfad? Das stellen wir uns mal ganz dumm. 

Genau, also die älteren Zuhörer, wenn das herausgehört haben, das ist aus der Feuerzangenbowle. Sie prägen es wieder, also das heißt aktuell, es ist Weihnachten, und da kommt es ja quasi in jedem Studenten-Kino mindestens einmal vor. Er war uns für das gar nicht gemacht, den Konstanz in der Harte Wege. Ich kenne das auch von der Uni aus Dortmund, das immer der Audi Max gebucht wird und man da hingeht und auch so einZettel dabei hat, was passiert, also dass man Laser-Pointer mitnimmt und geholische Getränke und so weiter. Aber es gibt es bei uns gar nicht. Egal, wir wollten hier vorher nicht so eine Quatschen. Also Thema heuteklinische Pfade, Max vielleicht noch die Agenda kurz vorstellen? 

Ja, also wir haben das Thema klinische Pfade. Haben wir irgendwie noch gar nicht geschafft, auf die Agenda zu bringen. Aber da ist eine durchaus Relevanz hat, zumindest eine theoretische. Wir wollten was mal draufhaben. Wir erklären erst, was ist das? Dann grenzen wir die klinischen Pfade ab zu anderen Begriffen, Leitlinien, Workflow und so weiter. Dann gucken wir uns an, warum wir überhaupt klinische Pfade haben und warum die gut sind. Und dann werden wir uns auch noch überlegen, warum die vielleicht nicht so gut sind und warum sie es bisher noch nicht geschafft haben, so den großen Einzug in die Krankenhäuser zu finden. Und dann gehenwir am Schluss noch so ein bisschen ins Technische und schauen uns Austausch-Vermate an. 

Genau, also ich starte mit klinischer Pfad, was ist das? Und am Anfang, was alle immer am liebsten haben, eine Definition und zwar von Eckerat aus 2003. Der klinische Pfad beschreibt den optimalen Weg eines speziellenPatienten-types mit seinen entscheidenden diagnostischen und therapeutischen Leistungen und seiner zeitlichen Abfolge. Interdisziplinäre und interprofessionelle Aspekte finden ebenso Berücksichtigung wie Elemente zurUmsetzungsteuerung ökonomischer Bewertung. Das war die Definition. Und hinterher versteckt eigentlich die Idee, dass wenn Patienten ähnliche Voraussetzungen haben, also alter Gesundheitszustand gleiche Indikationen, dann ist es eigentlich unlogisch, dass sie unterschiedlich behandelt werden. Und ideal wäre es, wenn alle nach der besten Methode behandelt würden, also ich glaube, kann man sagen, nach dem Goldstandard behandeltwürden. Und generell, so als Mediziner, du wirst es ja wissen, hat man ganz viele Regeln im Kopf, also Entscheidungsregeln, die dann mehr oder weniger im Kopf ablaufen, vom Mediziner von der Medizinerin und aufgrundderer erdern und wie handelt. Was spricht dagegen, dass man sich intern Krankenhaus zum Beispiel festlegt, wie man eine Indikation behandeln möchte und das dann so macht? Ich habe mich durch das Ganze nicht knallhart immer so durchziehen, sondern dass man sehr laut Pause sieht und natürlich darf man davon abweichen. Und das lustige oder weniger lustige ist, das war schon zu meinen Studienzeiten, kurz nach dem Krieg, Thema. Und damals wurde gesagt, ja, die stehen jetzt kurz vor dem Durchbruch, die klinischen Vater, aber irgendwie so richtig durchgesetzt hat sich das immer noch nicht. Ich habe immer mal wieder so ein bisschenmitbekommen, dass es zumindest nach meinem Kenntestand ein Krankenhaus, ausgibt, was das viel macht. Das ist meine ehemaligen Heimat aus dem schönen Bochum. Ich komme aus dir, Bochum lang dreher, das Knappschaftskrankenhaus. Und ansonsten hast du ja schon vorhin in der Ergänder gesagt, ist es eigentlich gar nicht mehr so ein so ein riesen Thema. Es kommt immer mal wieder in Kleinen, aber da kommen wir ja nachhernoch dazu. Genau, jetzt hätten wir als Punkt, aber du wollte noch was sagen. Ich wollte noch was sagen. Ich wollte noch ein bisschen weiter und monologisch sehen. Und zwar zum Vorgehen, wie es so idealerweise da der Prozess, und der erste grütte erste größte Hürde und der erste Prozess Schritt, ist natürlich, dass man irgendwie in einem Haus Konsens erlangt. Wie denn jetzt eine Indikation, also eine Krankheit behandelt werden soll, will soll. Und das ist meistens der schwierigste Prozess. Wenn man das irgendwann mal geschafft haben sollte, dann ist es so, dass dann Patienten vielleicht aufgenommen wird. Man den entsprechenden Pfad ausfällt, also was weiß nicht, was eine Appendektomie, dass dann diesem Patient der Pfad zugeordnet wird. Dieser abstrakte Pfad, diese Blaupause und das dann natürlich, der noch mal bei dem konkreten Patient irgendwie angepasst wird. Also gesagt wird diese eine Maßnahme brauchen wir nicht, weil wir haben vielleicht ein aktuelles Rundgebild. Und das, also der Kochplan, das Rezept angepasst wird zu dem Patienten. Und danach, dass es aufgelöst wird, dann auf konkrete Termine und konkrete Sachen, die gemacht werden sollen. Also dann und dann Blutbild, dann und dann Röntgen und Bild, dann und dann wird operiert und so weiter. Und so ist so ganz grob das vorgehen. 

Jetzt willst du das abgrenzen, zum Thema, wo ist der Unterschied, den klinischer Pfad, zu einer Leitlinie, zu einem Workflow und so weiter? 

Genau, also du hattest ja eben schon angedeutet, dass es die konkrete Umsetzung ist. Also wie wird dann ein Patient ganz konkret behandelt, das definiert ein klinischer Pfad und darin unterscheidet er sich dann auch schon so einigermaßen von einer Leitlinie. Die Leitlinie, das ist was, was die Ärzte sehr gut kennen. Man soll ja häufig Leitlinienkonform arbeiten und behandeln. Das heißt, es ist basiert, genau. Genau, genau. Das heißt, für bestimmte Häufige und teilweise auch nicht so Häufige Erkrankungen und Symptome gibt es einen fest definierten Plan Häufig von den Fachgesellschaften in langer Diskussion verabschiedet. Und dort wird dann Unterzusammentragung vieler Studien und vieler Erkenntnisse aus bisherigen Sachen, wird dann ein Plan definiert oder Maßnahmen definiert, die bei einem Patienten durchgeführt werden sollen. Genau. Und auf diesem Level bewegen sich dann die Leitlinien. Das ist aber ein Level, das natürlich für alle Krankenhäuser jetzt hier in Deutschland oder in deutschsprachigen Raum gilt für alle, die eben sich dieser Leitlinien verpflichtet fühlen. Und jetzt kann man sich gut vorstellen, dass ein Krankenhaus A ganz anders arbeitet und tickt als ein Krankenhaus B. Deswegen lassen sich die Leitlinien zwar in einem übergeordneten Sinn auf die Krankenhäuser drüber stülpen, aber wie man jetzt genau einen Patienten behandelt, also wann welche Untersuchung kommt und nach welchen Kriterien man dann genau entscheidet das, lässt sich dann leider doch nicht immer auf alle Krankenhäuser über stülpen. Und da und unterscheiden sich dann Leitlinie, die eben für eine gesamte Fachgesellschaft verbindlich sein sollte und die klinischen Pfade, die das ganze runtergebrochen sind auf ein konkretes Krankenhaus. Das heißt, in einer Leitlinie werden dann allgemein beschrieben, bei einem Patienten muss das und das gemacht werden und in einem klinischen Pfad steht dann im Krankenhaus Exypsilon. Wirts am zweiten Tag nach Aufnahme, in denen und in Räumlichkeiten, mit denen der Person eine Untersuchung, ein Röntgenbild durchgeführt. Genau, all kann ja zum Beispiel sein, dass in der Leitlinie auch Geräte benutzt werden, die im Krankenhaus gar nicht vorhanden sind, was was ich MRT oder Petsity oder sowas. Und eine Leitlinie beginnt ja häufig oder beginnt meistens auch schon vor dem stationären Aufenthalt. Und geht auch über den stationären Aufenthalt im Nachhinein hinaus. Genau, von daher kann man also sagen, ein Leitlinie ist die Vorlage und die Vorgabe für einen klinischen Pfad und der klinischen Pfad ist dann die konkrete Ausarbeitung für ein bestimmtes Krankenhaus. Und dann könnte man es vielleicht noch nach unten abgrenzen zu den Workflows, das sind dann diejenigen Schritte, die digital unterstützt, abgearbeitet werden können. 

Dann haben wir jetzt also erstmal erklärt, was ist das klinischer Pfad? Wir haben es abgegrenzt zu Leitlinien und Workflows, dann würde ich jetzt ein bisschen die Argumente dafür bringen. Und möchte das dann untergliedern in Qualität, Planung, Dokumentation und Steuerbarkeit. Und was ein natürlich mehr oder weniger anspringt, ist, wenn man nach Goldstandard behandelt und somit nach neuen evidenzbasierten Erkenntnissen behandelt. Bei Handel zum Beispiel der nach den Fachgesellschaften, dann kann man ja davon hoffentlich ausgehen, dass die Qualität irgendwie steigt, kann für unerfahren Ärzte in der Hilfestellung sein. Oder auch für Krankheit, die nicht zu häufig vorkommen, dass man also da einfach eine Handlungsempfehlung bekommt. Dass zum Thema Qualität, man hat eine bessere Planung, weil wenn der Patient ins Krankenhaus kommt, dann weiß man von vorne rein schon, nachdem man den Pfad zugehauen hat, was wann passieren soll. Also es ist eben nicht so, dass man ein grob weiß, dann und dann soll vielleicht was passieren, sondern dass man direkt die Maßnahme ableiten kann und die dann auch schon ins Order Entry geben kann. Das haben wir ja glaube ich auch schon besprochen, oder? Da hat man schon Order Entry, dann hat du, weißt du, ich glaube schon. Das stimmt ganz am Anfang, bestimmt mal. Ich kann mal schnell recherchieren, während du redest. Rescherche mal, machst du doch so die ganze Zeit, oder? Hörst du mir zu. Das war auch schon eine Antwort. Ich mach mal weiter. Also man kann besser planen, man weiß, wann was passieren soll. Und dadurch kann man dann hoffentlich die Wartezeiten für den Patienten minimieren, man kann den Patienten von vorne rein sagen, also übermorgen wird um 14 Uhr das passieren. Also wartet Zeit in sowohl für die einzelnen Maßnahmen als auch vielleicht den Klinikaufenthalt verkürzen, wenn man eben besser die Ressoursten planen kann. Das Ganze ist für einen Patienten-Transparente. Also es glaube ich auch ein gutes Gefühl, wenn man aufgenommen wird und man bekommt direkt einen Plan. Also dann und dann wird das um das passieren, das wird professionell. Manmuss vielleicht weniger Sachen konkret anfordern, weil das alles schon klar ist im Plan. Ja, weil man weiß, wann was passieren soll, kann man auch Belastungsspitzen vielleicht vermeiden, indem man einfach den Arbeitsplan anpasst, etc. Dann sollte es eigentlich auch einfacher sein zu dokumentieren. Warum, wenn schon etwas vorgegeben ist, muss man nicht alles jedes Mal wieder neue dokumentieren, sondern muss man einfach nur die Abweichung von diesem Pfad dokumentieren. Also als ein Beispiel, wenn man als Pfadtschritt eine OP hat und bei der OP von mir aus die ICD-OPS Materialzeit auch von Team und so weiter hinterlegt hat, dann muss man nachher, wenn der Pfad zugewiesen ist und damit die OP muss man nur die Änderung dokumentieren. Was also jetzt nicht dann dem Standard entspricht und das ist in der Regel deutlich weniger als wenn man alles immer wieder neu machen muss. Das kann man natürlich auch mit anderen Punkten erreichen, aber das ist halt so ein Argument auch für ein Pfad. Also man muss nur die Abweichungen dokumentieren. Da spielt das Orderentry natürlich auch wieder eine Rolle. Ich habe jetzt übrigens recherchiert und das war die Folge 30, wo wir das Orderentry schon mal besprochen haben. Also alle denen, das nix sagt, die können da gerne noch mal nachhören. Genau, ich will noch ein bisschen weiter rein, magst du in der Zwischenzeit noch mal gucken, ob wir Tabine und Ressourcenmanagement hatten. Ich gebe dir jetzt eine Rechercheaufgaben, damit ich hier Profisoral monologieren, monologisieren. Letzter positiver Aspekt ist jetzt nix medizinisches, sondern eher so die Steuerbarkeit. Wenn man also irgendwie ein Sol hat, also wie der Patient eigentlich behandelt werden sollte, dann kann man natürlich auch ein Sol vergleich machen. Also läuft es tatsächlich so, wird der Patient tatsächlich so behandelt, passt der Pfad überhaupt. Und dadurch erreicht man Transparenz. Was meiner Meinung nach häufig ein großer Hinderungsgrund ist generell für IT im Gesundheitswesen. Was ja auch menschlich ist, weil Transparenz natürlich auch zu Angst führen kann. Also werde ich dann gemonitort, wird irgendwann gesagt, der macht die gleiche Arbeit in viel schneller oder du hast besonders viele Komplikationen etc. Von daher glaube ich, kleine Randbemerkung von mir persönlich, dass diese ganze Transparenz häufig so ein untergeordnetes Negativ-Augument für IT ist. Und dann vielleicht andere manchmal vorgeschoben werden. Kleiner Randende und man kann natürlich dann ja auch aus eher administrativer Sichten einfachere Prozesskostenrechnungen machen. So viel zum Thema klinische Pfade pro. 

Jetzt machst du mal den Bösen. 

Genau, warum ist es denn bis jetzt noch nicht zu diesem eigentlich erwarteten Durchbruch gekommen von den klinischen Pfaden? Und da gibt es jetzt bestimmt ganz viele Gründe dafür, es gibt technische Gründe, es gibtsoziale Gründe. Und vielleicht ein Grund, der maßgeblich sein könnte, ist die Leute, die dahinter stehen müssen, die stehen nicht immer dahinter. Und das sind die Ärzte, die sich gegebenenfalls durch solche klinischenPfade bevormhundert fühlen. Du hast es vorhin gesagt, dass ein neuer, ein junger Arzt, der noch nicht so lange dabei ist, unerfahren ist, der manchmal ganz dankbar drum, wenn er vorgaben bekommt. Und wenn er gesagtbekommt, du musst einen Patienten so und so behandeln. Das spielt doch zu gut. 

Ja, auf jeden Fall. Aber die erfahrenen Ärzte sehen das dann teilweise als Bevormundung. Die wissen, wie sie einen Patienten behandeln und sehen dann eher schon die Besonderheiten eines besonderen Patienten. Ja, wir gehen ja auch immer mehr in die individualisierte Medizin. Wir wissen viel mehr über den Patienten, wir kennen sein Genomen und wissen, dass er einen ganz bestimmten Tumor hat. Aber ist das ein Widerspruch? Dann müsste man tatsächlich viel, viel mehr diesen Baum noch aufs Verzweigen. Und das würde es halt noch komplizierter machen. Ja, auf der anderen Seite müsste das jeder dann ansonsten die neuesten erkennen, ist das sich immer wieder selbst ins Kichern packen. Also weiß ich nicht, ob das nicht sogar ein Argument dafür ist. Ja, das wäre vielleicht eher ein Argument dafür, dass die Leute dann eher zu Spezialisten gehen, die die Workflow dann im Kopf haben und einen Programm brauchen, dass sie darauf hinweisen. Also, auf jeden Fall könnten sich Ärzte bevormundet fühlen. Einige fühlen sich bevormundet, die fühlen sich teilweise schon durch die Leitlinien Medizin bevormundet. Und wenn man dann mit klinischen Pfaden kommt und man dann quasi auf Knopfdruck den Plan der Behandlung schon bis fast zur Entlassung aufgestellt hat, dann könnte man das Gefühl haben, ein Arzt macht sich quasi selbst unnötig. Dann kommt immer wieder der Begriff der Kochbuchmedizin. Also Ärzte sind keine Köche, wo man einfach nach Rezept vorgeht, wo man einfach den Einschritt nach dem anderen tut. Also Ärzte verstehen sich ja vielleicht mehr als Künstler, als Ingenieur oder Köche. Und da spielt natürlich dann auch so was wie Kompetenzverlusten mit eine Rolle. Also, dass man gewisse Sachen abgibt und vielleicht nicht abgeben möchte. Aber geht nicht eigentlich jeder Beruf irgendwie. Also man macht Erfahrung, die lässt man mit einfließen und dann geht ja jeder irgendwie nach einem Schema vor, ob man sich jetzt dessen Bewusstest oder nicht. Ja, nach einem gewissen Schema schon. Aber ich glaube gerade der medizinische Beruf, der erwarten, die Patienten auch, dass auf sie individuell eingegangen wird. Und dass man gerade eben nicht so durchgeschleust wird. Also das ist ja auch bestimmten Grundfest wegen Heutzutage, Alternative, Medizin, Methoden so ein Run haben. Und so gern angelaufen werden, weil man sich dort eben nicht als die Leber oder die Hüfte fühlt, sondern weil man sich dort als Patient und individuelle Person ernst genommen. Ich war die Currywurst, aber auch das ist doch wieder kein Widersch, es ist doch auch wieder kein Widerspruch. Sondern wenn man quasi weniger Aufgaben hat, weil den Teil schon dokumentiert ist, weil den Teil schon klaist, dann hat man vielleicht als Ärzt den Arzt wieder mehr Zeit sich mit den Patienten zu kümmern. Wenn das so wäre, ich habe es jetzt leider auch noch nicht festgestellt, dass diese ganzen Hilfen, die Digitalisierung dem Arzt auch nur eine Minute länger am Patientenbet gebracht hätten. Und daher ist glaube ich die Befürchtung oder die Gefahr ist eben da. Ich bin ja hier Advokatus, ja, deswegen darf ich das jetzt hier so sagen. Ich finde es ja grundsätzlich auch nicht gut, dass jeder quasi sein individuelles Sitzchen kochen darf, aber ich kann mir vorstellen, dass ich einige Ärzte dadurch durchaus bevormontet fühlen. Und dann Teufel anfalt immer weiter. Genau und wir haben es eben schon angesprochen, das ist je nachdem, wie ausformuliert das Ganze ist und wie komplex das ist, ist das ein riesengroßer Aufwand. Der Aufwand, der benüsst sich nicht nur darin, das Ganze nie dazu schreiben oder in technische Bahnen zu lenken, sondern auch der Aufwand im Vorfeld, das Ganze überhaupt mal zu besprechen. Die Leitlinien einiges vor, aber das muss ja dann wirklich noch konkret umgesetzt werden und dann fangen Ärzte wieder an zu diskutieren. Ich war auch mal in meiner Ärzlichen Tätigkeit in einer solchen Diskussion über eine Leitlinie dabei. Das sind wir bis auf so ganz kleine allgemeine Randbedingungen sind wir noch nicht weit gekommen. Also da könnten wir noch lange nicht davon sprechen, dass diese Leitlinie überhaupt auf die Bahn gebracht wird. Das deckt sich auch mit meiner Erfahrung. Ich habe auch mehrere Projekte gestartet, die alle im Sonntverlauf sind, wenn man keinen Konsetz gefunden hat. Ja, und da muss man eben nicht nur verschiedene Ärzte zusammenbringen, wo er bekanntenermaßen jeder Arzt, seine eigene Meinung hat, sondern man muss dann auch noch verschiedene Berufsgruppen zusammenbringen, die Pflege, die Ärzte, vielleicht auch noch Sozialdienste oder andere Sachen, die dann auch mit Reinspielen, verschiedener, die Radiologen und die Internisten und die Chirurgen. Das sind Diskussionen, da hat man keine große Lust drauf. Also natürlich sind die Gewinn bringen. Wenn man das damals schafft, sich auf so einen Konsens zu einigen, dann hat man da ganz viel Wissen in diesem klinischen Pfad drin. Aber bis man erstmal soweit ist, es ist sehr viel Arbeit reingefchlossen und dann ist es eben die Frage, bringt das tatsächlich einen zählbaren Nutzen. Ich weiß nicht, ob es dazu Forschungsergebnisse gibt, ob die Einsatzklinischer Pfade tatsächlich zu besserer Medizin führt, können wir vielleicht mal recherchieren. Verwert dann dein Job. Ja, aber jetzt rede ich ja. Genau. Und dann gibt es, das hat es du vorhin schon angemerkt, die Angst der Ärzte kontrolliert zu werden, also dass man das als controlling Instrument nimmt. Dass man bei Ärzten die sehr stark von diesem Pfad abweichen, dass man dann zweimal draufguckt und warum weichen die ab und könnte er vielleicht nicht schneller arbeiten. Das ist noch eine Angst vielleicht, die damit spielt und deswegen die gerade die Ärzte dann auch nicht so gerne in solchen Projekten mitarbeiten. Genau. Und dann eben noch die vorhin erwähnte Komplexität, wenn man sich jetzt das Ganze so als Baum vorstellen, dann Patient kommt rein. Und dann gibt es gewisse Entscheidungsknoten und dann teilt sich dieser Baum auf, das kann zu ganz, ganz vielen Verestellungen führen. Das Ganze, erst mal zu durchblicken, niederzuschreiben und dann eben in Software zu gießen, das ist gar nicht so einfach. Und das sind alles durch ausgewichtige Gründe, weswegen man bei sowas etwas zurückhaltender ist. Und scheint, es ist ja auch etwas, was viele davon abgehalten hat, die klinischen Pfade einzuführen. 

Ja, was kennst du denn noch für Probleme bei der Umsetzung? Also du hattest ja auch schon solche Projekte schon auf der Stellarseite mit betreut, was gibt es denn dafür Probleme? 

Genau, also das heißt, du organisatorisch hast du schon angesprochen. Ich möchte sagen, dass es technisch zwar anspruchsvoll ist, aber eigentlich nicht unlösbar. Dafür gibt es auch eigene sogenannte Workflow-Engines, die man beispielsweise mit einbinden kann in Produkt, die dann so Basis-Funktionalität mitbringt. Ich möchte noch ein ganz kurzen paar Elemente aus dem Pfad, die technischen, also nicht medizinisch, sondern technisch beschreiben, was es da gibt. Klassiker ist dann in den Start und Endpunkt, das muss ja irgendwie ein definierten Punkt geben, mit dem Startet oder mehrere und eben auch einen End oder mehrere Endpunkte. Und dazwischen gibt es dann irgendwelche Aktionen, das kann dann irgendeine Maßnahme sein, wie vorhin angekündigt, wie vorhin gesagt, Röntgen-Thorax beispielsweise oder Blutbild machen. Man kann es Entscheidungspunkte geben, was du gerade gesagt hast, also wenn der Wert über das oder wenn der Stadion des Tumos größer als das dann gehen, rechten Pfad und wenn nicht gehen in linken Unterpfad, kann teilweise so Punkte auch aufspeißen, die parallel laufen können und die danach ja wieder zusammenführen. Das nimmt man dann manchmal ein Branch-Step und dann synchronisiert man die wieder, das gegen wird dann der Speeder-Zusammenführungspunkte im Englischen an Synchronization-Step genannt. Man kann häufig mit so Unterpfaden arbeiten, so ein bisschen wie Lego, also wir haben Teilpfad schon definiert und den nutzen wir einen anderen Pfad mit. Das nimmt man dann nesting oder man kann auch sagen, wir warten jetzt, also irgendwie ein White-Step-Faden, jetzt beispielsweise zwei Tage bis das Medikament an anfängt, Wirkung zu zeigen. Und dann entscheiden wir uns ob wir jetzt Links oder rechts rumgehen. Das sind so die Punkte, die man da nutzen kann, einem strukturierten klinischen Pfad. Und ich habe davon gesagt, das ist technisch anspruchsvoll, aber nicht unlösbar, vielleicht ein Beispiel, um einfach so die zeitliche Komponente mit reinzunehmen. Das haben wir von gesagt gehört, es gibt ja unterschiedliche Aktionen und man muss ja auch sagen, wann die Aktion stattfindet. Und da kann man natürlich unterschiedliche, sich auf unterschiedliche Sachen beziehen, also beispielsweise auf die Aufnahme. Also, am Voraufnahmetag erfolgt die Patientenaufklärung, am Aufnahmetag, gibt es dann die Anamlese und noch irgendwas. Oder man kann sich auch auf das OP-Datum beziehen, also ein Tag nach der Aufnahme erfolgt die OP. Man kann sich natürlich auch einfach auf die Schritte, auf den vorherigen Schritt beziehen, also das Röntgen wird gemacht sechs Stunden nachdem der vorherige Schritt abgeschlossen ist. Also allein da schon sieht man, dass es gar nicht so ganz einfach ist, die zeitlichen Abhängigkeiten plus was passiert, wenn sich jetzt einen Schritt verschiebt, während die anderen alle auch verschoben oder nicht. Das müsste dann in alle Umsysteme verschickt werden, also in ein RIS beispielsweise, was es, wenn es dort anTermin-Kollisionen gibt und so weiter. Also, das heißt, technisch geht es, man muss aber sehr viel auch organisatorisch klären. Ich glaube, das ist dann der zweite große Grund, warum sich das nicht so durchgesetzt hat. Und das Schlimme sind ja dann immer die Patienten, die sich nicht dran halten und die dann auf einmal zwei Krankheiten haben oder zwischendurch krank werden. Ist auch eine Frecherheit. Ja, das finde das auch. Ich finde, das sollte gerade medizinischem Bereich überhaupt nichts ungeplantes passieren. 

Ja, jetzt haben wir so ein bisschen erklärt, was das ist, abgegrenzt pro und kontra. Jetzt ist immer vorhin gehört, dass das Ganze mehr oder weniger zumindest inhaltlich ein bisschen von den Leitlinien abgeleitet werdenkann. 

Genau, und damit nicht jedes Haus so ein Fahrt für sich definieren muss und den auch aktuell halten muss, das ist ja das nächste Problem. Gibt es mal die Idee eher von der wissenschaftlichen Seite, dass man die irgendwieaustauschen soll. Und das kann man natürlich unstrukturiert machen, also einfach Textform runter schreiben. Man kann da semi-strukturiert machen, also einfach irgendwie eine Tabelle-Exelform, Tag vor Aufnahme passiertdas, Aufnahme-Tag passiert das, OP-Tag passiert das oder ganz richtig schön vollstrukturiert. Als Baum mit der Entscheidungspunkten und eben diesen ganzen Elementen, die ich oben aufgezählt habe. Das ist natürlichdas, was das Informatiker herztern, höher schlagen, lasst. Und da gibt es dann Austauschformate, so was wie GLIF und Asbru. Das Problem ist, wenn man das so ganz hart strukturierten machen möchte, dann muss man wieder sehr viel Inhalte rein programmieren. Und programmieren ist dann auch schon die Sache, was man machen muss. Also man muss sagen, wenn was, was ich, was der Entzündungswert so und so über das ist, dannmacht das und das. Und die Entwickler unter euch hören das schon. Das heißt man muss ganz viel mit programmier Elementen dort arbeiten, mit Schleifen, mit If-Then-Else und so weiter. Und wenn man das Besuchprogrammieren muss, dann ist die Frage, warum sollte man das dann in so einem propritären System machen? Weil man das dann so nochmal übersetzen muss, in die eigene System, was beispielsweise das KIS kann. Und dann kann man es eigentlich fast auch schon direkt den JavaScript machen. Also ich habe bisher, ich kenne das auch nur aus der Vorlesung von früher, aber in der richtigen Leben habe ich noch keins von den gesehen in Deutschland. Und das ist auch nicht einfacher, verständlich diese Sprache ist das vielleicht so eine Art Domain-specific-Language, wo man nicht so viel Informationen braucht oder wo man nicht so viel lernen muss, wie für JavaScript. Ja, du brauchst fast die gleiche Funktionalität und kann sein, dass es vielleicht minimal leichter ausschaut. Auf der anderen Seite gibt es natürlich kaum Leute, die das können. Also das heißt, ja, was gibtEntwickler in Anfangszeichen, findst dann jeder Ecke. Und dem muss man einfach sagen, wo welche Daten in der Datenbank beispielsweise stehen und dann kann das da rausholen. Aber das Ganze dann mit Glyff oderAsprue, ein bisschen schwieriger jemanden zu finden, der das kann. 

Gut, finale Worte von dir. 

Finale Worte. Die letzte Salbung. Die letzte Ölung für die letzten Ölung für den Tod gesagten Kleinenfahrt-Meinsto. Grundsätzlich gut, aber schwer umsetzbar, aber vielleicht noch der Hinweis, dass man klinische Pferdevielleicht auch nicht immer so groß denken muss. Dass man vielleicht das Ganze auch mit kleineren Elementen ab frühstücken kann. Das werden vorhin das Thema Order entry. Dass man dann sagt, okay, ich mache danneben Pakete, die ich Schnüre für jemanden, der mit speziellen Symptomen reinkommt. Und der kriegt dann standardmäßig die und die und die Untersuchung. Das sind ja ja auch schon mal so ein paar Sachen abgedeckt. Zum einen die neuen Mitarbeiter, die werden angeleitet, was dann für Untersuchungen gemacht werden. Es geht schneller und es gibt eine gewisse Zeiterspannis da und man kann damit auch eine Qualitätssicherungabdecken. Klinische Pfädchen. Hätte ich nicht schöner sagen können. Das sind verdurch. Ja. Dann sind wir durch. Okay. Macht’s gut. Auf Wiederhören. Bis dann, tschüss.