Episode #16 – EMRAM

Dann kommen wir zu unserem Hauptthema, würde ich sagen, nämlich EMRAM. Und EMRAM wird von der HIMSS herausgegeben, [wurde von ihr] ausgedacht. — Was ist die HIMSS? — HIMSS ist die Healthcare Information and Management Systems Society. Die sitzt in Chicago, der Hauptsitz, hat aber auch eine europäische Niederlassung, die HIMSS Europe. Was machen die? Die machen zum Beispiel jährlich in den USA eine große Messe. Chicago, Las Vegas — war die zum Beispiel 2012, da war ich selbst mal dort. So ein bisschen wie die conhIT, allerdings dort war es dann nicht ebenerdig alles, sondern [man] musste wirklich sehr viele unterschiedliche Stockwerke, Floors fahren. Und die haben da Teppich — also dort hatten sie Teppich, der war sehr hoch, was einen sehr müde gemacht hat. Und dort sind eben auch ganz viele Aussteller, unter anderem zum Beispiel auch Epic, über die wir auch schon berichtet haben. Die HIMSS hat ungefähr 50.000 einzelne persönliche Mitglieder, ungefähr 570 Firmenmitglieder und über 220 Mitglieder in Form von Non-Profit-Organisationen. So viel zu HIMSS.

Was ist denn jetzt EMRAM? EMRAM — beziehungsweise, wie der Deutsche es auszusprechen pflegt, Emram — ist eine Art Klassifikation, und jetzt mal ganz banal gesprochen: Krankenhäuser und andere Gesundheitseinrichtungen, die Patienten betreuen und auf IT setzen, werden in Klassen eingeteilt. Damit diese Klassifikation stattfinden kann, brauchst [du] natürlich auch noch Bewertungskriterien, um diese Einteilung in die Klassen vornehmen zu können.

Jetzt wäre es etwas einfach, wenn man das einfach nur Klassen nennt, weil diese Klassen ja abbilden, wie gut ein Krankenhaus schon digitalisiert ist. Deswegen werden diese Klassen auch nicht Klassen genannt, sondern Stufen oder Stages, und die bilden eine Art Weg. Und das EMRAM-Modell, das gibt auch noch Hilfestellungen, wie man am besten zur nächsten Stufe, also in die nächste höhere Klasse kommen kann. Also die Klassen bauen quasi aufeinander auf, und das EMRAM-Modell gibt dann Hilfestellung zur nächsten Stufe.

Okay, das war Renato, der EMRAM sagt und auch Nike-Schuhe trägt und gerne Burger isst. — [Ich] hab heute tagsüber ein bisschen Burger gegessen. — Was heißt denn EMRAM ausgeschrieben? — Ah ja, das habe ich ja noch gar nicht gesagt: Electronic Medical Record Adoption Model. — Und jetzt du auf Deutsch? — Elektronische-Patientenakte-Adoptionsmodell. — Überhaupt nicht sperrig.

Gut, was sind die Ziele? Also das Krankenhaus selbst denkt sich: Mensch, ich möchte mich jetzt mal vergleichen, meine IT-Durchdringung mit anderen Krankenhäusern. Das ist relativ kompliziert. Also versucht man das zu klassifizieren, irgendwie in eine Zahl zu gießen, und dann zu schauen, wie gut man jetzt eigentlich dasteht als Krankenhaus. Also ein Ziel ist sicher die Vergleichbarkeit. Weiteres Ziel kann sein, dass man vielleicht schaut, okay, ich stehe gerade auf Stufe 2. Im Modell wird auch vorgegeben, was es für Vorteile hat, wenn man nachher zum Beispiel auf Stufe 5 steht. Und dann gibt das Modell quasi implizit vor, was man machen muss, um dann die nächsten Schritte angehen zu können, um dann auf Stufe 5 zu kommen. Das sind so ein bisschen die Ziele, und natürlich bieten Berater, auch HIMSS-Berater, den Krankenhäusern Dienstleistungen an, um den Score zu verbessern. Also ist es nicht nur komplett uneigennützig, sondern es gibt natürlich auch Berater, die dann Krankenhäusern helfen, den Score zu verbessern.

Jetzt schauen wir mal — noch ein kleiner Vorgriff: Es gibt also acht Stufen, von 0 bis 7. In den nächsten zwei, drei Minuten, vielleicht auch vier, fünf, werden wir ein bisschen beschreiben, was diese Stufen eigentlich bedeuten. Also die niedrigste Stufe ist 0. Dort sind dann keine elektronischen Informationssysteme für große diagnostische oder Versorgungsabteilungen installiert, also zum Beispiel keine Laborsoftware, keine Radiologie etc. Stufe 1 würde bedeuten, dass man dann eben für diese drei genannten — also Labor, Radiologie und Apotheke — eigene Software hat. Stufe 2 bekommt man dann, wenn alle Kriterien von Stufe 1 erfüllt sind und man gleichzeitig oder zusätzlich noch ein Clinical Data Repository hat.

Was ist ein Clinical Data Repository? Das können [wir] eigentlich auch mal besprechen. Das legt eigentlich zentral fest, wo in einer Einrichtung, also in einem Krankenhaus, welche Daten anfallen, in welchem Format, wie vielleicht so eine Maske aussieht, wo die Daten anfallen. Und idealerweise sind die Daten dann auch verknüpft mit einem Controlled Medical Vocabulary, zum Beispiel SNOMED CT, dass man also genau sagen kann oder nachher nachvollziehen kann, um was für Daten es sich handelt. Das ist jetzt allerdings natürlich schon in Deutschland relativ schwierig. Das heißt, wir sind ja erst auf Stufe 2, und hier wird schon gefordert, dass man auch ein Controlled Medical Vocabulary hat. Wenn man jetzt sagt, okay, ICD [und] OPS ist sowas, dann ist es okay, aber nachdem wir zum Beispiel auch deutschlandweit keine SNOMED-CT-Lizenz haben, ist das natürlich hier ein bisschen schwierig für Deutschland.

In Stufe 3 kommt dann noch ein Clinical Decision Support System dazu. Was macht das? Es soll nachher Entscheidungen, die bereits von Menschen getroffen worden sind, noch mal prüfen, also erst trifft der Mensch Entscheidungen und dann guckt das System, ob das so in Ordnung ist. Das ist quasi Stufe 1 von einem CDSS; Stufe 2 wäre, wenn das System selbstständig etwas vorschlägt, aber dazu kommt Renato gleich noch. Und weiteres Kriterium ist, dass dann die Pflege stärker eingebunden ist, auch über die IT, und dass dann zwischen Ärzten und Pflegenden zum Beispiel Auftragskommunikation über die IT stattfindet.

Ja, jetzt können wir ja mal eine kleine Umfrage machen: Wer von den Leuten, die im Krankenhaus arbeiten, ist denn jetzt noch dabei? Sie kennen ja ihre IT-Ausstattung und wissen, was ihre Software so alles kann. Wer befindet sich denn jetzt noch in einem Krankenhaus, das auf Stufe 3 ist? — Und es wird noch schlimmer. Wir kommen jetzt in Stufe 4 zu dem, was Christian eben schon angedeutet hat: elektronische Verordnungen, und jetzt mit klinischer Entscheidungsunterstützung. Die soll [über eine] Rules Engine passiert sein, also hier sollte eine Regel-Engine hinten dran stehen, die prüft, ob die Entscheidungen, die man getroffen hat bei der Verordnung, auch richtig waren. Und das Ganze muss in mindestens einem Bereich sein, außerdem gilt es für die klinische Medikation, das heißt, man muss auf jeden Fall auch elektronisch die Medikation dokumentieren, ja.

Und sogar prospektiv — also wenn es in Richtung klinische Pfade geht, dann ist das CDSS natürlich auch (das war die Differenz zu Stufe 3) auch prospektiv, das heißt, es schlägt anhand der vorgezeichneten klinischen Pfade auch Maßnahmen oder Aktionen vor. — Genau, das kommt auch schon auf Stufe 4.

Dann kommen wir jetzt zu Stufe 5, da wird es so eine kleine Überraschung geben, und zwar jetzt auf Stufe 5 kommt das PACS, das heißt, Stufe 5 haben alle Krankenhäuser, die die Stufen 1 bis 4 erfüllen und zusätzlich ein digitales System haben, das alle filmbasierten Bilder ersetzt. Und das ist jetzt natürlich etwas überraschend. Also Krankenhäuser, die auf der Stufe 4 sind und noch kein PACS haben — sowas wird es in Deutschland nicht geben. Also in Deutschland ist es ja so, dass die Stufe 5 meistens als Erstes gegangen wird, die Radiologen sind ja die Leute, die vorpreschen und die Digitalisierung vorantreiben. In Deutschland wäre die Einrichtung eines PACS bestimmt eine der ersten Sachen, die umgesetzt würde.

Gut, nach Stufe 5 kommt, wen Wunder, die Stufe 6. Hier sind wieder alle Kriterien von Stufe 1 bis 5 mit dabei, und jetzt klinische Entscheidungsunterstützung und vor allem das Thema Closed Loop Medication. Wir hatten das Thema ja schon mal in einem unserer ersten Podcasts besprochen, Closed Loop Medication — für alle, die nicht mehr wissen, was das ist, die können ja da gerne nochmal nachschauen. Es geht einfach um einen zusammenhängenden, elektronisch abgebildeten Workflow in der Medikation.

Und dann kommt auch schon die Stufe 7, das ist die lückenlose elektronische Patientenakte: Das gesamte Krankenhaus ist papierlos, die klinischen Pfade werden unterstützt, integrierte Versorgung — also auch die Einrichtungen, die Vor- und Nachsorge machen, werden mit angebunden —, und ein Data Warehouse ist mit von der Partie. Und das ist natürlich die höchste und aufwendigste Stufe. Und wenn Sie jetzt noch dabei sind, dann kennen Sie entweder Ihre Software vom Krankenhaus schlecht, oder Sie wohnen vielleicht in Hamburg.

Die Überleitung mit Hamburg war ja schon super, den Ball nehme ich auf — hoch —, und zwar habe ich jetzt hier als Thema: Wie sieht denn jetzt tatsächlich dann diese Verteilung in Deutschland und anderen Ländern aus? — Da verhält sich Deutschland zu Europa wie der HSV zur ersten Bundesliga. — Hamburg? — Okay. Es gibt Untersuchungen, zum Beispiel hatte [die HIMSS] selbst [welche] herausgegeben, Daten von Ende 2015, wo sie einfach mal so ein paar Länder gegenübergestellt haben. Was haben die gemacht? Die haben Krankenhäuser bewertet und haben dann den Mittelwert pro Land berechnet. Da hat Dänemark eine 5,3, das heißt, das durchschnittliche dänische Krankenhaus ist auf einem guten Weg auf Stufe 6. Niederlande hat 4,3, Spanien 3,5, genauso wie Großbritannien, und Deutschland hat 1,8 — also Laterne. Europa im Mittelwert, im Durchschnitt über alle Länder, hat 2,8, und Deutschland ist absolut hinten dabei. Das ist nicht besonders schön; warum das eventuell so sein kann, haben wir ja gerade schon mal kurz angesprochen — Stichwort PACS, Stichwort Bildarchivierung. Renato wird gleich noch mal ein bisschen genauer drauf eingehen.

Noch eine Zahl, die durchaus imposant ist, ist dann aus dem zweiten Quartal aus 2015. Da gibt es auch eine Statistik, die veröffentlicht wurde, und da sind ganze 51,8 % der Häuser in Deutschland noch auf Stufe 0. Da ist die Frage: Woran liegt das? Stufe 0 könnte jetzt nach dem EMRAM-Modell so sein, dass man schon PACS hat, dass man auch Clinical Decision Support macht, aber man hat vielleicht kein Apothekensystem — dann ist und bleibt man auf Stufe 0. Größter Brocken, über die Hälfte der deutschen Häuser, sind auf Stufe 0, danach zweitgrößte Stufe ist Stufe 2 mit knapp 24 %.

In Deutschland haben wir allerdings — und jetzt wird das erst klar, warum ich mich vorhin so über deine Überleitung mit Hamburg gefreut habe, nicht nur weil [der] HSV derzeit Letzter ist in der Bundesliga, sondern weil das einzige Stage-7-, also das einzige Haus, das auf der höchsten Stufe ist in Deutschland, eben das Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf ist. Also das Universitätsklinikum Eppendorf ist dort führend, ganz im Gegensatz zum Fußballverein aus Hamburg, dem HSV, der ist dort führend von hinten in der Bundesliga. Die Schweiz, nachdem wir die letztes Mal als Thema hatten, hat kein Stage-7-Haus, aber hat zwei Stage-6-Häuser, nämlich das Inselspital / Universitätsspital in Bern und das Spital in Thun. Wir wiederum in Deutschland haben kein Stage-6-Haus, sondern da geht es erst mit Stage 5 weiter.

Renato, es ist gerade schon so ein bisschen die Kritik mit angeklungen, magst du das nochmal ein bisschen ausführen? — Wenn man so ein System hat und man spielt ganz hinten mit, dann kann man jetzt zwei Sachen machen: Entweder man versucht sich zu verbessern, oder man kritisiert das System. Und wir haben uns für die Systemkritik entschieden. Nein, Quatsch — also ich glaube, dass Deutschland Nachhol- und Aufholbedarf im Thema eHealth hat, das haben wir in unserem Podcast schon häufiger und mehr als genug betont, und da wollen wir uns jetzt auch nicht hinten dran verstecken. Aber trotzdem kann man das natürlich nicht so stehen lassen, weil wir glauben nicht, dass wir in Deutschland europaweit ganz hinten das Schlusslicht bilden. Also ein bisschen was muss man jetzt natürlich an diesem System schon kritisieren.

Und eine Sache hatte Christian vorher schon angesprochen, das sind die unterschiedlichen Rahmenbedingungen. Also die fehlende SNOMED-CT-Lizenz, oder dass wir bei uns mit den Medikamentenkatalogen auch rechtliche Hürden haben — all das verhindert teilweise das Aufsteigen in die Stufe 2 und damit eben das Aufsteigen in den größten Teil des EMRAM-Modells. Dann ist es ja so, dass das EMRAM-Modell einen Weg vorgibt, also erst passiert das und dann passiert das und dann passiert das. Die Realität in den deutschen Häusern sieht halt anders aus, wir haben ja vorhin schon gesagt, ein PACS wird in Deutschland normalerweise als Erstes eingeführt als System, vielleicht zusammen mit dem KIS oder manchmal sogar noch vor dem KIS. Und das EMRAM-Modell sieht einfach einen anderen Weg vor, und jetzt dieses EMRAM-Modell auf deutsche Verhältnisse überzustülpen wird einfach dem gesamten System nicht so wirklich gerecht.

Dann ist es eben schwierig: Wenn man lauter Krankenhäuser auf Stufe 0 oder 2 hat, dann wird unter diesen Krankenhäusern nicht gut unterschieden. Die Differenzierung ist da extrem schlecht, da werden Krankenhäuser in einen Topf geschmissen, die eigentlich gar nicht wirklich zusammengehören oder die eine komplett unterschiedliche Digitalisierung haben. Das ist natürlich sehr demotivierend [für] ein Krankenhaus, das sich vielleicht schon sehr stark engagiert hat für die Digitalisierung und sieht, dass das Nachbar-Krankenhaus die Pharmacy, das Labor und die Radiologie digitalisiert [hat] und sonst nichts, und das andere Krankenhaus hat, wie gesagt, schon wesentlich mehr da rein investiert, aber ihm fehlen irgendwo zwischendrin zwei Stufen — das ist sehr demotivierend für das Krankenhaus, wenn es sich nach dem EMRAM-Modell orientiert. Und das hat uns jetzt mal dazu bewogen, darüber nachzudenken, wie man das vielleicht auch besser machen könnte.

Genau, auf der einen Seite finde ich es natürlich sehr prägnant, wenn man das so stufenmäßig vorgibt, weil es dann einfach nur eine Ziffer gibt. Ein anderer Ansatz, wie man nachher auch nur eine Zahl hat, ist, wenn man einfach so eine Art Score überlegt, vielleicht auch das Ganze multiaxial aufzieht, also wenn man sagt, okay, man schaut sich bei den unterschiedlichen Berufsgruppen die Prozesse an, die es dort so gibt. Und wenn man dann Kriterien festlegt und sagt, okay, wenn jetzt zum Beispiel im Pflegeprozess gewisse Kriterien erfüllt sind, dann hat man dort vielleicht 30 Punkte erreicht, wenn im ärztlichen Bereich gewisse Kriterien erfüllt sind, dann hat man dort 40 Punkte erreicht. Und so kommt man nachher auch auf eine prägnante Zahl, das heißt, dann hat man vielleicht nachher einen Score von 117 und ist deswegen von der IT-Durchdringung vielleicht weiter als ein Krankenhaus, das nur einen Score von 80 hat.

Man könnte das Ganze dann natürlich noch aufzeichnen wie so ein Netzdiagramm, also was so ein bisschen aussieht wie so ein Spinnennetz, und dort dann die Achsen aufgezeichnet hat — dort würde man dann sehen, okay, wir haben vielleicht im therapeutischen Bereich als Krankenhaus nicht besonders viel, vielleicht sollten wir dann dort mal rein investieren. Das ist einfach nur eine Überlegung, also [der] Vorschlag wäre, vielleicht das Ganze score-basiert aufzuziehen, das Ganze über mehrere Achsen und vielleicht noch ein bisschen mehr prozessorientiert.

Ja, also [das] wäre auf jeden Fall ein Motivationsschub, dann könnten die Leute besser schauen, wo sie Entwicklungspotenziale haben, weil einfach jetzt nur anhand einer Achse sich entlangzuhangeln und alle Krankenhäuser in einen Topf zu schmeißen — das ist sehr, sehr wenig hilfreich für unser System.

EMRAM(Electronic Medical Record Adoption Model), HIMSS