Episode #24 – Klassifikationen und Kataloge bei Medikamenten

Da habe ich jetzt die heutige Agenda vorstellen. Also heute beschäftigen wir uns im Hauptteil mit dem Thema Medikation und alles was so sich darum herrumrankt. Wir sprechen über verschieden Ordnungssysteme, Klassifikationen und so weiter. Dann haben wir auch noch das Thema Kataloge. Da gibt es ja einiges an Katalogen, die sich so ein bisschen konkurrieren und wir stellen da verschiedene Kataloge vor, unter anderem rote liste, ABDA, Gelbe Liste und so weiter. 

Wir sind jetzt unserem Hauptthema und das Hauptthema beschäftigt sich heute wie schon gesagt mit der Medikation. Vielleicht als kurzen Hinweis noch, wer haben ja das Thema Medikation bereits einmal aufgegriffen? In einem früheren Podcast, Christian, du kennst immer die Nummern der Podcast, ich weiß sie doch nicht, da ging es um Closed Loop Medication. Das war die 71. Ja, genau, die 71 zurück in die Zukunft, Teil 7. Wir haben und damit Closed Loop Medication beschäftigt und Closed Loop Medication macht natürlich nur Sinn, wenn man gewisse Ordnungssysteme hat, um die Medikamente dort einzuordnen und genau um das Thema soll es jetzt eben gehen. Deswegen vorweg welche Ordnungssysteme gibt es, was für Arten haben wir die Medikamente einzuteilen. Das wahrscheinlich bekannte und älteste Ordnungssystem für Medikamente ist ATC und DDD. Also ATC, das Teil, die Medikamente nach ihrem Wirkort oder ihrem Wirksystem ein, dann auf der nächsten Stufe nach dem Wirkmechanismus und ganz am Ende steht dann eben noch die Einteilung nach den jeweiligen Wirkstoffen. Das Ganze hat schon eine sehr lange Geschichte ursprünglich eingeführt, war das Ganze in 1976, damals ging es um den Arzneimittelverbrauch ins Skandinavien, dann in den 80er Jahren wurde das Ganze auch für Deutschland angepasst und seit den Mitte 90er Jahren, also seit 1994 gibt es eine regelmäßige Publikation in Deutschland und seit 2004 ist es dann auch amtlicher deutscher Katalog, der von DIMDI veröffentlicht wird und ein bisschen später, also 2006, wurde das Ganze in ein regelgebundenes Verfahren eingebunden, wo dann jährlich Aktualisierungen stattfinden, die über gewisse Mechanismen dann laufen müssen. Den Aufbau habe ich ja vorhin schon so ein bisschen erklärt, also das Ganze ist hier rasch strukturiert, die Wirkstoffe sind hier aufgeführt, es sind keine Präparate, also es geht hier nicht darum, die auf dem Markt befindlichen Präparate mit dem Präparate Namen zu katalogisieren und kategorisieren, sondern es geht darum, die Wirkstoffe zu kategorisieren. Es ist so, dass die Wirkstoffe teilweise auch in mehren Klassen sein können. Jetzt sagt man, oh, das ist dann aber keine richtige Klassifikation mehr, weil bei einer Klassifikation muss ja jedes Medikament eindeutig in einer Klasse sein. Und man konnte das hier deswegen aufweichen, weil die Medikamente in dem Fall nicht nach ihrem Wirkstoff einkategorisiert werden, sondern es geht darum, Wirkstoff plus Anwendung zu katalogisieren. Also gutes Beispiel dafür ist Aspirin. Das kennt jeder von euch. Aspirin, das wird zum einen bei Kopfschmerzen gegeben, also wenn jemand Schmerzen hat allgemein, dann ist Aspirin ein Schmerzmittel, aber diejenigen, die schon ein bisschen älter sind und am Herzen haben, die wissen, dass Aspirin eben auch ein Thrombozytenaggregationshemmer ist, der bei gewissen Herzleiden verschrieben wird. Das Ganze ist auch in unterschiedlichen Dosierungen dann. Also für das Herzleiden wird eine wesentlich geringere Dosierung verwendet als für das Schmerzmittel und in dem Fall sind das dann zwei verschiedene Anwendungsarten, die dann in zwei verschiedenen Klassen einsortiert werden. Das heißt, hier wird Aspirin nicht in einer Klasse verwurstelt, sondern je nachdem in was für ein Kontext ist verwendet wird, kommt es dann in unterschiedliche Klassen. 

Genau, also als gutes Beispiel, das nutze ich in den Vorlesungen auch immer, das ist gleiche Medikament ist der gleiche Wirkstoff aber zwei unterschiedliche Art. Medikamente, beziehungsweise deren ATC-Codes in einer Wissensdatenbank aufgeführt sind, also das ATC-Code A vom Medikament A vielleicht mit ATC-Code B von Medikament B integriert sind, also nicht alle Medikamente miteinander aufgeführt und verglichen, sondern immer nur die Wirkstoffe. Ich habe ja vorhin gesagt, dass DIMDI nicht nur ATC veröffentlicht, sondern ATC-DDD und das DDD enthält die durchschnittliche Dosis für ein Medikament. Ich habe ja ganz am Anfang gesagt, dass die initiale Begründung für dieses System, für dieses Ordnungssystem bei einer Arzneimittelverbrauchsstudie und dafür reicht es natürlich nicht einfach nur zu sagen, welches Medikament gegeben wird, sondern eben auch, wie viel von den Medikament gegeben wird und da wird so ein Mittelwert genommen, eine angenommene mittlere tägliche Erhaltungsdosis, also dass die Wirkung erhalten bleibt, für die Hauptindikation bei Erwachsenen. Das ist weder eine maximal Dosis, noch ist es eine empfohlene Dosis, sondern es ist einfach eine durchschnittliche Dosis bei unterschiedlichen Leuten. Letztendlich geht es bei DDD einfach darum, dass man die Medikamente untereinander vergleichbar machen kann. Die Organisation, die dahinter stehen, einmal die WHO und national ist es Dimdi, also diese Organisation, die die ganz vielen Systeme und Catalogie veröffentlicht und als fachlichen Hintergrund die WIdO. Wenn man sich jetzt die Zahlen anguckt, ein Großteil der COTS stammt tatsächlich dann von der WHO, das sind 4736 COTS, sind von der WHO und weil es eben deutsche Besonderheiten gibt, hat die WIdO auch noch mal ein paar COTS dazugenommen, ein paar ist untertrieben, es sind 1859 insgesamt ergeben sich damit 6595 COTS. Und als Beispiel hatte ich ja vorhin schon Aspirin genannt, also Aspirin in den verschiedenen Indikationen, einmal wird es auch bei gewissen Entzündungen im Magen-Darm-Trakt besser gesagt hier jetzt im Mundbereich gegeben, deswegen ist es in dem ATC-Code in der ersten Gruppe beinhaltet, das ist die Gruppe A, die sich mit alimentären Medikamenten beschäftigt, da hat es die A-01-AD-05, dann wenn es um Blutverdünnung geht, das ist das B, hat es den ATC-Code B-01-AD-06 und wenn es um die Schmerzindikation geht, dann hat es den ATC-Code N-02-BA-01. Der ATC-Code gibt dann den Weg durch den Baumann, ganz am Anfang der Buchstabe der steht dann für die Anatomie, also auf welches System sich das bezieht und je weiter man dann den Code entlang geht, also die Zahlen, die zweiten Buchstaben und so weiter, kommt man dann über den Anwendungsbereich zu dem jeweiligen Wirkstoff. Also wenn wir uns jetzt zum Beispiel die letzte Indikation, die Schmerzindikation angucken, dann steht N für Nervesystem, also für Nervensystem N-02 für Analgetika, also Schmerzmittel, B steht dann für andere Analgetika, BA für Salizilsäure und deren Derivate und BA-01 ist dann die Acetylsalicylsäure. So haben wir uns dann langsam durch diesen Baum durch gekämpft. Wie ich es vorhin schon gesagt habe wird die Klassifikation von dem die zur Verfügung gestellt, die haben so ein paar Anforderungen, wenn man diesen Katalog verwendet, zum einen darf man keine Veränderungen dran vornehmen, man darf keine Werbung drin einbauen und wenn man ihn benutzt, muss man darauf verweisen, also Quellenverweis machen. 

Kommen wir zur nächsten Klassifikation oder zum nächsten Ordnungsystem. 

Genau, komm jetzt zu pzn, pzn ist die Pharmazentralnummer und das ist ein in Deutschland bundeseinheitlicher Identifikationsschlüssel für Arzneimittel, Hilfsmittel und andere Apothekenprodukte. Jetzt ist du ja vorhin gut erklärt, was der ATC-Code ist und dass der abhängig ist vom Wirkstoff und eben von der Anatomie und dem System. Bei der Pzn ist es was anderes. Da hat jedes Medikament, also jede Packung sozusagen eine eigene Pharmazentralnummer. Beispiel, wir haben einmal eine Aspirin plus CEO-rangige Brauseterpletten und die dann einmal in 10 Stück und einmal in 20 Stück und wir haben Aspirin plus C Brauseterpletten nicht im Orangengeschmack, sondern von mir aus im Zitronengeschmack. Also vier unterschiedliche Packung einmal 10 und einmal 20 und jeweils die 10 und die 20er noch im Orangengeschmack. Alle vier Packung haben eine eigene Pzn und die verweist dann eben auf das Produkt. Die ist gar nicht hierarchisch aufgebaut, also man kann mit der Pzn wenn man jetzt nicht irgendwo eine Datenbank hat und weiß diese Nummer ist genau diese Medikamentenpackung, kann man damit nichts anfangen, man kann sich das also nicht irgendwie herleihen. Und wenn man sich so nur Medikamentenverpackung anschaut, dann ist hier draußen immer so ein Barcode drauf, dieser Strichcode und dieser Sprichcode, der verschlüsselt einfach nur genau die Zahlen, die dann die Pzn sind. Die Pzn wird quasi in laufender Reihenfolge gegen Gebühr vergeben. Auf zwei Jahre kann sich also auch durchaus mal ändern. Genutzt wird die zur Abrechnung der Apotheken mit den Krankenkassen, aber man kennt es auch, wenn man privat versichert ist oder bei der Beihilfe, wenn man Beamter ist oder Landesangestellter, dann darf man diese Pzn auch immer bei der Beihilfe angeben, wenn man nachher also Geld für Medikamente wieder haben möchte, teilweise wirklich nervig. Wo man sonst vielleicht auch noch mit der Pzn in Berührung kommt, ist bei Versandapotheken, dort ist es häufig auch so, dass man in die Bestellmaske die Pzn eintragen kann. Die wird in Deutschland von den Informationsstellen für als Neispezialität in IFA vergeben. 

Genau, ich glaube, dieser Beispiel mit diesen Aspirinpackungen machts relativ deutlich. Wir haben vier unterschiedliche Packungen, vier unterschiedliche Pzn und trotzdem haben alle Tabletten aus diesen vierpackungen den gleichen ATC-Cout, wenn es zum Beispiel dann für Kopfschmerzen eingesetzt wird. Gut, dann haben wir noch was eine Weiterentwicklung von der Pzn, gibt es bald auch die Ppn, das ist die Pharmacy Product Number (PPN), die wird die Pzn ersetzen und zwar gibt es eine Richtlinie von der EU, die 20f62 und die verlangt in einer allgemeinen Form die Erkennungsmöglichkeit von gefälschten Arzneimitteln. Und da spiel dann die Ppn mit rein, also erstens wird die Pzn ersetzt, das was ich gerade erklärt habe durch die Ppn. Und zwar kommen da einfach vor die Pzn und hinter die Pzn zwei neue Nummern und dann ist es die neue Ppn. Die ersten beiden Nummern werden verschlüsseln, wo dieses Medikament registriert wurde und die hinteren Nummern, die check-digits sind einfach nur eine Prüfnummer. Also ersten beiden Nummern sind die Product Registration Agency, in dem ich wo das Produkt registriert wurde, das zum Beispiel in Deutschland und die IFA und die letzten beiden sind einfach ja so eine Art Prüfnummer. Das ist das eine, das heißt das muss umgesetzt werden von der EU und das zweite ist, dass man dann auch so ein QR-Code auf die Verpackung drücken kann und dann die Verpackung gegen Feltschung geschützt ist, wie funktioniert das Ganze, der Hersteller drückt auf jede Packung. Also wenn man sich später in der Apotheke eine Schachtel Aspirin holt, dann ist in diesem QR-Code genau dieses Schachtel auch eindeutig identifiziert. Wenn der Hersteller also dieses Schachtel hergestellt hat, dann würde in der zentralen Datenbank gespeichert. Ich habe diese Aspirin-Pakung jetzt hergestellt. Wenn die dann an den Großhändler verkauft wird, dann skinnt der jede Schachtel ein und dann weiß man okay, dieses Schachtel genau die Seine ist jetzt beim Großhändler, wenn die in der Apotheke ist, wird zu dort auch wieder eingeskennt, weiß man jetzt ist in der Apotheke und der Apotheker-Sgenze auch ein, wenn er sie dann den Patienten gibt, dann weiß man, jetzt ist diese Nummer verbraucht. Wenn irgendjemand jetzt quasi diese Packung findet, die fotografiert, wieder zusammenbastelt nach origamiart und da dann einfach irgendwelche Zuckertabletten reintut, die an der Apotheke verkaufen will, würde die diesen Code ein, den fotografiert und würde feststellen, ne Mensch, das ist schon mal an Patienten rausgegangen, das ist eine Fälschung, die kauf ich dir nicht ablieber Großhändler als Beispiel, also es wird einfach jede Packung ein deutig identifiziert und wenn die herausgegeben wurde, würde so zu sagen aus dem System gelöscht oder als gegeben markiert, sodass die nicht noch mal verkauft werden kann. 

Vielleicht mal ganz kurz Unterschied, ATC ist stark vereinfacht ausgedrückt, der Wirkstoff pro Indikation und Organ, DDD hängt an diesem ATC Code, ist die mittlere Erhaltungsdosis bei einem erwachsenen hauptsächlich genutzt um Medikamente wirtschaftlich vergleichen zu können. PZN ist der aktuelle Code von einer Medikamentenverpackung, stichwort die vier unterschiedlichen Aspirinverpackung und die PPN ist die Weiterentwicklung aufgrund derer man nachher diese Ziffer auch international einsetzen kann und auch die Möglichkeit zum Fälschungsschutz. 

Jetzt haben wir diese Klassifikation oder die Ordnungsystem uns angeschaut, erzähle du doch mal bitte wo es überhaupt überall Katalogge gibt, die man kaufen kann, wo die Medikamente drinstehen. Da kennt ein jeder ja die Rote Liste. 

Genau, mit der Rote Liste will ich tatsächlich anfangen, nicht unbedingt, weil es das wichtigste Nachschlagwerk ist, sondern weil es auch das älteste ist. Wir befinden uns im Jahr 1933 und dort kommt diese Rote Liste das erste Mal raus, das ist eine Zeit, wo man sich noch die Mühe gemacht hat, wie GPDA auszutrucken und das zum Beispiel in dem Rockhaus zur Verfügung zu stellen. Und genauso hat man damals das Ganze auch in geschriebener getruckter Form noch veröffentlicht. Da waren Kataloget tatsächlich noch aus Papier und die Rote Liste war eben auch aus Papier. Dort wurden alle Arzneimittel mit ihrem Präparat und Handelsnamen aufgeführt und das Ganze hat sich dann über die Jahre hin eigentlich gehalten, bis die Zeit kam, wo Papier nicht mehr standes gemäß war und wo es dann auch online Katalogegeben musste. Sie sind Werbefinanziert und Werbung darf bei medizinischen Sachen nur Fachvertretern präsentiert werden, das heißt die Rote Liste ist nicht verfügbar für die normalbevölkerung. Eine kurze Annegdote oder Anmerkung zwischendurch als ich studiert habe, hat uns unser damaliger Professor gesagt, wenn sie Medikamente nachschlagen wollen, man kann man auf www.roteListe.de gehen, das geht jetzt halt zu Tag nicht mehr und man kann sich anwenden. Überlegen sie mal, was man als benutzter Name und Passwort für Rote und Liste eingeben könnte. Also benutzter Name Passwort Rote Liste. Einfach überlegen sich mal was, dann gucken Sie mal, ob es reinkommt, es hat funktioniert jahrelang. Ja, da ist nicht so schwer auch als normalbürger an Werbefinanzierte Informationen ranzukommen. 

Genau, das ist das eine und das andere ist, dass die Rote Liste sich finanziert über die Hersteller, also die Hersteller bezahlen dafür, dass sie in der roten Liste ihre Informationen veröffentlichen. 

Dann haben dann irgendwann einige Hersteller gesagt, nee, das wollen sie nicht mehr bezahlen, sie kriegen die Informationen noch anders an den Mann und deswegen sind in der roten Liste mittlerweile nicht mehr alle Preparate aufgeführt. Trotzdem ist die Rote Liste das älteste Werk und ist auch zumindest in den früheren Zeiten in die anderen neueren Werke integriert gewesen. Einer dieser Werke ist der ABDA-katalog von der Avoxa ABDATA, das ist eine Tochter der Mediengruppe deutscher Apotheker. Inhalte von diesem Katalog sind eben die PZN, die du vorhin gehabt hast, die Bezeichnung, packungsgröße, da reichungsformpreis und so weiter und so weiter. Man sieht schon Rote Liste, da war der Preis noch nicht enthalten, zumindest damals noch nicht, das ist auch schwer, wenn man jährlich die Sachen rausbringt und der Preis sich aber häufiger ändern kann, der ABDA-Katalog hat tägliche Aktualisierung bis 14 tägige Aktualisierung, das heißt in sehr häufiger Frequenz werden die Daten aktualisiert, die Quellen dafür sind, die Informationen von den Farmer herstellern, Packungsbeilagen, Fachinformation, aber auch Gesetzestexte oder andere Veröffentlichungen. Zusätzlich zum ABDA gibt es noch Ergänzung zum Beispiel, Kavel, das ist das, was du vorhin genannt hast, das sind die Interaktionen, die es zwischen Medikamenten geben können, Risikoprüfung für Ärzte, hier das Thema AMTS, also Arzneimittel, Therapiesicherheit, damit man, wenn man als Arzt Sachen verschreibt, auch sieht, ob vielleicht der Patient in seinem Alter oder seinem Geschlecht oder mit anderen Krankheiten, die er hat, die Medikamente nicht nehmen darf oder, wenn es zwischen den Medikamenten, die er verordnet bekommen hat, Interaktionen gibt, dann gibt es neben der roten Liste und ab Data auch noch ganz viele andere Kataloge, ich will jetzt nur kurz hier aufhören, das wäre zum Beispiel die Gelbe Liste, die ist ähnlich wie die Roteliste, nur hat ein bisschen anderen Schwerpunkt, das auch Werbe finanziert, AMIS, ist auch licensiert über DIMDI und dann gibt es auch noch die Scholz-Datenbank, die sich auch mit Medikamenten beschäftigt. Das wäre mal so ein kurzer knackiger Überblick über die Kataloge, der wahrscheinlich aktuell wichtigste ist ab da. Ich. 

Medikation, Ordnungssysteme, Klassifikationen, PZN, ATC, DDD, PPN, ABDA, AMTS