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Schlagwort: GKV

  • Folge #87 – Wichtige medizinische Ordnungssysteme: ICD, OPS, SNOMEDCT, LOINC, UCUM, PZN, ATC

    In dieser Folge geht es um medizinische Ordnungssysteme. Das hatten wir schon relativ häufig als Thema und sie werden auch in vielen eHealth-Podcastfolgen am Rande thematisiert. Grund genug, eine reine Erklärbärfolge zu machen, in der kompakt (unter 25 Minuten Nettospielzeit), ohne Geschwafel und einfach die wichtigsten Ordnungssysteme erklärt werden: ICD, OPS, SNOMEDCT, LOINC, UCUM, PZN, DDD, PPN und ATC.

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    Eine kompakte Erklärbärfolge wird es zum Thema medizinische Ordnungssysteme, die dann hoffentlich relativ zeitlos ist. Warum ist das Ganze wichtig? Weil nur mit solchen medizinischen Ordnungssystemen strukturierte Daten sinnvoll ausgetauscht werden können — Stichwort semantische Interoperabilität, kommt bei uns in fast jeder Folge vor. Mein Co-Moderator heute ist Bernhard, und es wird so aussehen, dass der Bernhard erst ein bisschen die Theorie der Ordnungssysteme erklärt und wir danach dann so die wichtigsten Ordnungssysteme durchgehen, also ICD, OPS, PZN, PPN, ATC, LOINC, SNOMED CT, UCUM — und ich glaube, jetzt habe ich alles aufgezählt. Ihr seht, ganz viele Abkürzungen, aber starten wir direkt. Hallo Bernhard, gib uns mal eine kleine theoretische Einführung in medizinische Ordnungssysteme. 

    Ja, hallo auch von meiner Seite. Es soll also gehen um die Ordnungssysteme, und wir versuchen, die Theorie möglichst kurz zu halten. Also Ordnungssysteme kann man sich vorstellen — der Begriff auf der obersten Ebene, das ist also eine Sprache mit einer entsprechenden Begriffsordnung. [Wir] versuchen also, diese Begriffe nach irgendwelchen Regeln zu sortieren, zu ordnen, und eine Ebene drunter kann das Ganze dann entweder in einer Klassifikation oder in einer Nomenklatur geschehen. Und da wollen wir jetzt doch [drauf] eingehen, was das denn jeweils ist. 

    Eine Klassifikation: Da geht es, wie der Name schon so ein bisschen sagt, um das Prinzip der Klassenbildung. Also ich beschreibe irgendeinen Sachverhalt und versuche, möglichst zusammenhängende, klassifizierende Merkmale, klassenbildende Merkmale zusammenzufassen. Das bedeutet natürlich, dass ich damit immer einen Informationsverlust drin habe, weil es ja nicht darum geht, möglichst detailliert eine Sache zu beschreiben, sondern die Gemeinsamkeiten von verschiedenen Elementen zusammenzufassen. Beispielsweise fasse ich alle Nierenerkrankungen in eine Klasse zusammen, die ich dann eben Nierenerkrankungen nenne, auch wenn die natürlich völlig unterschiedlich ausgeprägt sein können. Damit das Ganze gelingt, gibt es ein paar einfache Regeln: Ich muss sehen, dass ich das ganze Gebiet natürlich vollständig abdecke — sonst hätte ich Schwierigkeiten, einzelne Erkrankungen abzudecken —, und die Klassen dürfen sich natürlich nicht überlappen. 

    Das Zweite, was wir betrachten wollen, ist die Nomenklatur. Bei der Nomenklatur ist es im Gegensatz zur Klassifikation so, dass ich eine systematische Zusammenstellung von Bezeichnungen habe. Da habe ich also keinen Informationsverlust, ich fasse nichts zusammen, sondern ich versuche, sogenannte Deskriptoren, also beschreibende Wörter oder beschreibende Codes zuzuordnen, mit denen ich dann möglichst detailliert und möglichst genau arbeiten kann. Und je mehr ich zuordne, desto genauer wird natürlich meine Sprache, und damit ist auch die Grundidee einer Nomenklatur anders als bei einer Klassifikation. 

    Also ganz kurz zusammengefasst zu den Unterschieden: Bei einer Klassifikation versuche ich zu klassieren, gleiche Elemente zusammenzufassen, während ich in einer Nomenklatur versuche, möglichst detailliert zu beschreiben. Dementsprechend ordne ich bei einer Klassifikation verschiedene Begriffe in eine Klasse ein, und bei einer Nomenklatur ordne ich ganz viele Deskriptoren zu. Nachteile: Bei einer Klassifikation habe ich natürlich einen Informationsverlust — das ist vielfach gewollt, weil ich für Abrechnung, Qualitätssicherung und bestimmte Aspekte auch weniger Information benötige. Bei einer Nomenklatur habe ich die volle Information, umfangreicher, und kann das natürlich auch zur medizinischen Dokumentation benutzen.  

    Genau, dann starte ich direkt mit den ja wahrscheinlich wichtigsten und am häufigsten eingesetzten Ordnungssystemen in der Medizin, das sind einmal ICD und OPS. [Wir] starten mit ICD. Inhalt sind die Diagnosen, das kennen vermutlich die meisten von euch. Ausgeschrieben heißt das auf Englisch International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, auf Deutsch Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme. Herausgegeben wird das Ganze in der internationalen Version von der WHO, und in Deutschland gibt’s eine eigene Version, die heißt ICD-10-GM (German Modification), die wird vom DIMDI herausgegeben.  

    Das Ganze ist eine monohierarchische Klassifikation, das heißt, ein Element kann maximal ein Eltern-Element haben, und wird genutzt für die Abrechnung — da ist es dann egal, ob’s stationär oder ambulant ist, ob’s ein Privatversicherter ist oder gesetzlich Versicherter —, wird auch genutzt für die Qualitätsberichte beispielsweise der Krankenhäuser und für die Todesursachenstatistik; da wird dann die internationale Version genutzt und nicht die deutsche. Ein Beispiel könnte sein I10.10. Dort sehen wir auch direkt, wie das Ganze aufgebaut ist: Man hat immer einen Buchstaben, man hat dann eine Zahl, und man hat immer einen Punkt und dann wieder eine Zahl. Dieses I10.10 ist eine maligne essenzielle Hypertonie ohne Angabe einer hypertensiven Krise. Und man kann sich den ICD vorstellen wie so einen Baum: Man kann entweder suchen nach Begriffen, oder man kann sich einfach nach unten durchhangeln.  

    Als Beispiel: Wenn man eine depressive Störung bei einem Patienten kodieren will, dann kann man erstmal schauen — man geht in den Bereich F und findet dann bei der zweiten Stelle F3, die affektiven Störungen. Dann gibt’s darunter einige Untergruppen aufgelistet, und dort finden wir die F32 für depressive Störung. Wir werden immer genauer: F32.1, das ist also eine mittelgradige depressive Episode, und dann, ganz am letzten Blatt sozusagen angekommen, F32.11, also eine affektive Störung, eine depressive Störung, mittelgradig, mit somatischen Symptomen.  

    Was gibt’s sonst noch Relevantes beim ICD? Einmal, dass wir Diagnosen kombinieren können, also dass eine Diagnose aufgrund einer anderen Diagnose aufgetreten ist — das ist dann die sogenannte Kreuz-Stern-Kombination. Wenn wir zum Beispiel ein Augenleiden haben, könnte das mit der H36.0 und Stern verschlüsselt werden, und dieses Augenleiden ist aufgetreten aufgrund eines Diabetes, E10.30. Das Ganze schreibt man dann hintereinander, also E10.30 Kreuz (†) plus H36.0 Stern (*), also Augenleiden aufgrund eines Diabetes. Im deutschen Bereich haben wir noch Buchstabenzusätze, die das Ganze erweitern können, zum Beispiel die Sicherheit — also ob die Diagnose ausgeschlossen ist, ob es eine gesicherte Diagnose ist, eine Verdachtsdiagnose oder ein symptomloser Zustand nach Überstehen einer Erkrankung —, und man kann in Deutschland noch sagen, ob das Ganze rechts, links oder beidseits aufgetreten ist. So viel zum Thema ICD. 

    Nicht minder wichtig ist der OPS, das ist also auch eine Klassifikation, auch monohierarchisch, also jedes Element hat maximal ein Eltern-Teil, und dort können Operationen und Prozeduren verschlüsselt werden. Ausgeschrieben bedeutet das Ganze also Operationen- und Prozedurenschlüssel, herausgegeben wird er in Deutschland auch vom DIMDI, international auch hier von der WHO. Das Ganze [wird] relativ ähnlich genutzt wie der ICD, ist also auch relevant für die Abrechnung, auch stationär, ambulant, PKV/GKV, und auch für Qualitätsberichte. Der sieht ein bisschen anders aus, das heißt, wenn man einfach so eine Buchstaben-Zahlen-Kombination sieht, kann man schon erkennen, ob es jetzt ein ICD oder ein OPS ist: ICD fängt ja, wie vorhin gehört, mit einem Buchstaben an, der OPS beginnt mit einer Zahl, also mit einer 1, 3, 5, 6, 8 oder 9. 

    Als Beispiel kann man sagen 5-350.5, das ist eine Operation an Klappen und Septen des Herzens und herznahen Gefäßen mit offener Pulmonalklappe. Auch hier gibt es wieder unterschiedliche Kapitel — wie er schon gesagt [hat], Kapitel können sein 1, 3, 5, 6, 8, 9; da fehlen die Zwei und die Vier beispielsweise und die Sieben, das ist einfach historisch begründet, weil der OPS aus einem anderen Katalog hervorgegangen ist und dort nicht alles übernommen wurde. Bleiben wir bei dem Beispiel 5-350.5: Die 5 am Anfang steht für Operationen; wenn man das dann quasi gedanklich aufklappt, dann findet man unter 5-35 die Operationen am Herzen, darunter findet man dann bei 5-350 die entsprechende Operation zur Valvulotomie. Das heißt, man kann sich auch hier wieder von oben so ein bisschen durchhangeln oder natürlich per Freitext suchen. 

    Ja, das waren jetzt zwei Beispiele für Klassifikationen. Schauen wir uns jetzt auch mal ein Beispiel für eine Nomenklatur an: Die wohl bekannteste ist SNOMED CT, oder vielleicht auch die umfangreichste. SNOMED steht für Systematized Nomenclature of Medicine, CT für Clinical Terms. Bei SNOMED handelt es sich um eine mehrachsige medizinische Nomenklatur. Gerade hat man gehört, beim ICD gibt es nur eine Achse, beim SNOMED gibt es mehrere — die stelle ich gleich noch mal vor. Aber wir haben ebenfalls einen hierarchischen Aufbau mit alphanumerischen, bis zu sechsstelligen Codes. 

    Als Nomenklatur ist der natürlich geeignet für wissenschaftliche Auswertungen, also es geht darum, möglichst detailliert medizinische Erkrankungen zu beschreiben, und das kann ich eben anhand von verschiedenen Achsen machen. Es gibt insgesamt 18 Achsen im SNOMED, einige davon sind die Morphologie, die Topographie, die Ätiologie, die Funktion, die Krankheit und die Prozedur. Ich kann also einerseits sagen, was ist denn die Krankheitsentstehung, was ist die Krankheitsursache, an welcher Stelle im Körper manifestiert sich eine solche Erkrankung. Und man sieht dann schon: Ich kann beliebig viele Deskriptoren aus diesen einzelnen Achsen zuordnen, um immer mehr Wissen mitzukodieren und meine Kodierung detailliert und genau zu machen. SNOMED gibt es schon relativ lange, erste Anfänge gehen bis ins Jahr 1975 zurück, und aktuell eben mit 18 Achsen und über 350.000 Konzepten, 800.000 Begriffen — Begriffe sind deshalb so viel mehr, weil da natürlich auch die entsprechenden Homonyme und Synonyme mit abgebildet sind — und über einer Million Beziehungen. Das macht das Ganze natürlich wahnsinnig komplex. Man sieht also schon, so eine Nomenklatur ist deutlich umfangreicher als eine Klassifikation. 

    Auch hier wollen wir das Ganze noch mal an einem Beispiel darstellen: Wenn wir irgendwie was kodieren wollen, wie einen Durchfall, der ausgelöst wurde durch Staphylokokken, dann könnte ich das einmal im SNOMED machen durch einen präkoordinierten Begriff, dass ich sage, ich nehme dieses gesamte Konstrukt und gebe da einen entsprechenden Code für an, oder ich mache das über die einzelnen Achsen, dass ich sage, ich möchte kodieren eine Erkrankung, ich möchte kodieren die Lokalisation Darm, ich möchte kodieren die Manifestation, die Diarrhö, und ich möchte zusätzlich die Ursache kodieren, das wäre in dem Fall Staphylokokken. Zwei verschiedene Varianten: Die zweite lässt sich natürlich immer beliebig erweitern; bei der ersten, präkoordinierten, liegen natürlich nicht alle Elemente vollständig vor. 

    SNOMED hat sehr viele Begriffe, über 800.000, und was ihn noch so mächtig macht, sind unter anderem die Beziehungen zwischen diesen Begriffen. Auf der einen Seite habe ich ein hierarchisches System, also innerhalb der Achsen kann ich mich entsprechend durchhangeln, und ich habe darüber hinaus noch weitere Beziehungen zwischen verschiedenen Achsen abgebildet. Das heißt, wenn wir beim Beispiel von gerade bleiben: Wenn ich dann die Lokalisation Darm habe, dann ist natürlich irgendwo hinterlegt, dass der Darm auch zum Körper gehört, und umgekehrt kann ich natürlich auch weiter reinzoomen und sagen, der Darm besteht aus Dickdarm [und] Dünndarm, und könnte auch da weiter spezialisieren. All diese Beziehungen sind im SNOMED CT hinterlegt. Das bedeutet, ich kann jeweils nach oben generalisieren und dann auch entsprechend schließen: Dinge, die für Darmerkrankungen gelten, gelten natürlich dann auch für Dickdarm und für Dünndarm und für weitere Abschnitte des Darms. Und damit wird das Ganze natürlich extrem mächtig. Gut, also das ist SNOMED CT, ist ein richtiges wissensbasiertes System. 

    Ich mache weiter, mache jetzt einen kleinen Unterbereich zur Medikation. Da starte ich mit dem ATC, dem Anatomisch-Therapeutisch-Chemischen Code. Auch der ist eine monohierarchische Klassifikation, wird auch vom DIMDI herausgegeben und ist einfach eine siebenstellige Zeichenkette mit Buchstaben und auch Zahlen. Und das Wichtige ist, dass es dort eine eigene Kombination dieser Zeichenkette gibt pro Indikation und Wirkstoff — beispielsweise, kommt gleich, relativ viele, weil es dann am deutlichsten wird. 

    Der wird genutzt in Deutschland unter anderem aufgrund des AVWG, des Arzneimittelversorgungs-Wirtschaftlichkeitsgesetzes. Das bedeutet, dass [man] beispielsweise nach Aspirin sucht, aber erst andere Medikamente dargestellt bekommt, weil die einfach günstiger sind, die aber den gleichen Wirkstoff haben. ATC wird auch genutzt für AMTS, also Arzneimitteltherapiesicherheit, um zu gucken, ob Medikamente zueinander passen, und zur Substitutsuche, also Aut-idem-Suche — wenn der Patient beispielsweise Medikamente zu Hause nimmt, damit ins Krankenhaus geht, die dort weiter genommen werden sollen, aber das genaue Medikament oder das genaue Präparat vom Patienten dort in der Apotheke nicht vorrätig ist. Und es wird genutzt zur Kostenberechnung in Kombination mit DDD, der Defined Daily Dose. Als Beispiel: Es kann sein, dass es ein Medikament gibt, das pro Tablette vielleicht 100 Euro kostet, aber nur wöchentlich eingenommen werden muss und genauso wirkt wie ein Medikament, das pro Tablette 10 Euro kostet, allerdings zweimal täglich eingenommen werden muss. Das heißt, diese Information braucht man, um zu schauen, welches Medikament ist denn günstiger. 

    Machen wir mal ein Beispiel zur Blutarmut: Die erste Ebene, die anatomische Gruppierung, wäre ein B, Blut und blutbildende Organe. Dann auf zweiter Ebene käme die therapeutische Indikation, B03, Antianämika, und auf dritter Ebene die pharmakologische Gruppe B03A — das heißt, wir haben eine eisenhaltige Zubereitung, also Eisen. Dann können wir noch weiter runtergehen auf chemische Gruppe und chemische Substanz, sodass wir nachher unten beim Blatt des Baumes sind, bei einem ATC-Code wie B03AB für ein dreiwertiges Eisen-Natrium-Citrat, was genommen wird, um eben die Blutarmut auszugleichen. 

    Vorhin schon gesagt: Es gibt einen eigenen ATC-Code für die Substanz und die Indikation. Wenn man das verinnerlicht hat, dann versteht man, dass es eine Substanz geben kann, die für unterschiedliche Indikationen genutzt wird und dann auch unterschiedliche ATC-Codes bekommt. Als Beispiel Prednisolon: Das hat einmal eine eigene Nummer, wenn es als antientzündliche Substanz für den Darm genommen wird, hat einen eigenen ATC-Code, wenn es dermatologisch eingesetzt wird, und einen eigenen ATC-Code, wenn es für die Nase oder die Augen oder die Ohren eingesetzt wird — also ein Wirkstoff, unterschiedliche Indikationen, deswegen auch unterschiedliche ATC-Codes. Umgedreht geht es auch: wenn wir die gleiche Indikation haben, aber unterschiedliche Substanzen. Als Indikation könnte man beispielsweise eine Osteoporose nehmen, da hätte man dann Vitamin D — eigener ATC-Code —, Calcium — eigener ATC-Code —, oder aber Bisphosphonate, auch wieder für die gleiche Indikation, eigener ATC-Code. Das heißt, man kann sich das vielleicht am deutlichsten am Beispiel Acetylsalicylsäure (Aspirin, ASS) vorstellen: dass das einmal als Thrombozytenaggregationshemmer eingesetzt wird, also umgangssprachlich Blutverdünner — hat es da seinen eigenen ATC-Code —, oder einen anderen ATC-Code, wenn es als Schmerzmittel eingesetzt wird. So viel zum Thema ATC. 

    Inhaltlich verwandt, von der Systematik allerdings komplett anders, sind PZN und PPN. PZN ist die Pharmazentralnummer, das ist die in Deutschland bundeseinheitliche Identifikation für Medikamente, Hilfsmittel und auch andere Apothekenprodukte. Das ist eine achtstellige Nummer, sieben Ziffern und eine Prüfziffer, und wird hauptsächlich genutzt für die Abrechnung, für Bestellungen und so weiter. Wenn ihr privatversichert seid und eure Rezepte einreichen müsst, müsst ihr in der Regel für die private Kasse einmal die PZN eingeben und auch die Apothekennummer. Inhaltlich ist das Ganze ein großer Katalog, und man kann anhand der PZN selbst nichts ableiten, das heißt, man müsste eigentlich eine Liste haben, wo alle PZN aufgelistet sind, und dann kann man was damit anfangen. 

    Ein Beispiel zum Schluss, wir bleiben mal bei dem Aspirin: Eine Aspirin mit der gleichen Wirkstoffmenge, auch alles zum Auflösen, könnte theoretisch vier unterschiedliche PZN haben — nämlich einmal, weil es eine Zehnerpackung ist, gleiche Wirkstoffmenge, auch zum Auflösen, hat aber eine andere PZN als die Zwanzigerpackung; und wenn wir dann neben diese beiden Packungen noch mal eine Zehner- und eine Zwanzigerpackung legen, dann können die noch mal eine dritte und eine vierte unterschiedliche PZN haben, einfach weil es jetzt dann die Aspirin plus C mit Orangengeschmack ist. 

    Ganz kurz: Die PPN ist etwas, was jetzt im Anmarsch ist, das ist die Pharmacy Product Number. Es gibt eine Richtlinie der EU, die 2011/62/EU, zur Erhöhung der Fälschungssicherheit von Arzneimitteln, und dahinter ist die Idee, dass die PZN erweitert wird, sodass nachher auf jede Medikamentenverpackung ein eindeutiger QR-Code kommt. Und wenn die Medikamente produziert worden sind, kommt diese Nummer in die Datenbank, wenn sie an die Apotheke ausgeliefert worden sind, wird das dort in dieser Datenbank hinterlegt, wenn sie verkauft worden sind, wird das auch in der Datenbank ausgetragen, sodass man nachher nicht ein Medikament kaufen, die Packung fotografieren und dann eine Fälschung in diese Verpackung reinlegen kann — das kann dann erkannt werden. So viel zum Thema Medikation. Bernhard, machst du weiter? 

    Ja, dann machen wir weiter mit dem LOINC. LOINC steht für Logical Observation Identifiers Names and Codes, und es ist vergleichbar mit der PZN, also ein System, das zur Verschlüsselung von eindeutigen Sachverhalten dient, nur geht es hier eben nicht um Pharmazentralnummern und entsprechende Pharmaartikel und Medikamente, sondern hier geht es um Untersuchungen und ganz speziell beim LOINC um Laboruntersuchungen, das also häufig eingesetzt wird in der Laborkommunikation. Die Idee dahinter: Ich möchte natürlich semantisch richtig kommunizieren, und gerade im Laborbereich gibt es natürlich vielfältige Messmethoden und natürlich auch unterschiedliche Messorte, und das Ganze hat natürlich Folgen, was Referenzwerte und so was angeht. Also wenn man jetzt über Hämoglobin redet beispielsweise, dann ist es natürlich ein riesen Unterschied, ob ich Hämoglobin im venösen Blut messe oder im kapillären Blut messe, ob ich das spektroskopisch bestimme oder ob ich ein automatisches Zählverfahren habe. Und genau da versucht LOINC eben eine Eindeutigkeit reinzubekommen: Jedes einzelne Messverfahren in Kombination mit anderen Komponenten, in Kombination mit verschiedenen Messorten bekommt einfach eine eigene Nummer. Insgesamt gibt es aktuell ca. 11.000 qualitätsgesicherte deutschsprachige Bezeichnungen. 

    Der LOINC besteht eben aus zwei großen Teilen: Der eine Teil sind eben die Laboruntersuchungen — da ist alles drin, was zur klinischen Chemie, Hämatologie, Serologie, Mikrobiologie, Toxikologie usw. gehört. Und dann gibt es aber eben auch einen Teil zu klinischen Untersuchungen, mit dem viele gar nichts verbinden beim LOINC, also kurz: zu Vitalzeichen, zur Flüssigkeitsbilanzierung, zu Ultraschall, EKG und auch zu endoskopischen Untersuchungen findet man was. Also zwei große Teile, Laboruntersuchungen und klinische Untersuchungen, die da entsprechend eingesetzt werden. 

    Der LOINC ist ein numerischer Code, und in diesem Code versteckt sich, auch wenn man es nicht direkt ablesen kann — aber hinter jedem Code sind sechs verschiedene Elemente versteckt, nämlich die Messmethode, eine Skala, das System, die Komponente, eine Messgröße und die Zeit. Schauen wir uns die kurz an: Messmethode bedeutet, ist das mit Computertomographie bestimmt, ist das die Leukozyten-Histamin-Freisetzung, wie wurde es ganz überhaupt erfasst. Bei der Skala ist natürlich relevant, ist das eine quantitative Skala oder metrische Skala, ist das was Ordinales, einfach eine Abstufung, oder vielleicht auch nur eine nominale Skala, drei oder vier verschiedene Kategorien — das steckt also alles mit dahinter. Beim System kann ich mir anschauen, welche Art meine Probe hat: Ist es eine Messung im Urin, ist es im Vollblut, ist es im Plasma, im Liquor, wo auch immer. Dann kann ich mir die eigentliche Komponente anschauen, also messe ich denn jetzt überhaupt Kalium oder Hämoglobin oder ein Hepatitis-C-Antigen oder was auch immer. Die eigentliche Messgröße gibt mir dann Information über die Stoffkonzentration beispielsweise, und letztendlich die Zeit — da ist zum Beispiel der Unterschied, habe ich einen bestimmten Zeitpunkt, oder geht es um eine Untersuchung in einer bestimmten Zeitspanne, zum Beispiel in 24 Stunden, oder ganz konkret der Laborwert Hämoglobin im Urin um 13:54 Uhr letzten Mittwoch. 

    Ja, [wir] machen das einfach an zwei, drei Beispielen immer ganz konkret. Also wenn ich jetzt irgendwie das Cholesterin im Blutserum kodieren will, dann könnte ich das mit der 2093-3 machen. Ich könnte alternativ aber auch so ganz andere Dinge wie eine Familienanamnese mit dem LOINC-Code 10157-6 kodieren. Also breites Spektrum, feste Codes, die ich allerdings nachlesen muss, weil hinter der eigentlichen Zahl keine feste Systematik in der Stelle [steckt]. 

    Okay, dann mache ich jetzt noch zwei, und zwar einmal ICF — klingt fast wie ICD. ICF ist allerdings nicht für die ärztliche Diagnostik gedacht, sondern wird, glaube ich, hauptsächlich eingesetzt von Physiotherapeuten. Bedeutet ausgeschrieben International Classification of Functioning, Disability and Health, wird von der WHO herausgegeben und — Überraschung, Überraschung — in Deutschland vom DIMDI, heißt in Deutschland Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit. Das ist auch wieder eine Klassifikation, die den funktionalen Gesundheitszustand eines Menschen beschreibt, die Behinderung beschreiben kann, soziale Beeinträchtigung und auch relevante Umgebungsfaktoren. 

    Auch hier wieder ein Beispiel, bleiben wir bei einer Achse: b, b2 Sinnesfunktionen und Schmerz, könnte dann b210 Funktionen des Sehens sein, b2100 die Sehschärfe (Visus) betreffend, und b21000 das ist eine binokulare, also beidäugige Sehschärfe. Man kann häufig noch sagen, ob denn jetzt das, was man kodiert hat, förderlich ist, ein Förderfaktor, oder ob das eine Barriere ist. Auf einer anderen Achse könnte man jetzt kodieren — die e310 bedeutet engster Familienkreis, das ist auch immer erklärt, also Personen, die infolge Geburt oder Heirat verwandt sind, und andere Beziehungen wie Ehepartner, Lebensgefährte, Eltern, Geschwister, Kinder und so weiter. Und man könnte jetzt kodieren e3100.4, dann wäre es eine voll ausgeprägte Barriere, also jetzt vielleicht ein bösartiger Ehepartner oder sowas, oder man könnte kodieren e310+4, dann ist das ein voll ausgeprägter Förderfaktor, also ein liebevoller, unterstützender Ehepartner, Lebenspartner. 

    UCUM bedeutet Unified Code for Units of Measure, ist also ein regelbasiertes Codiersystem für Maßeinheiten, ist keine Klassifikation, sondern ist sozusagen ein zusammengesetzter Code. [Er] wird genutzt von HL7 für die unterschiedlichen Standards, von DICOM, von LOINC selbst auch, und sorgt eben dafür, dass — wenn Zahlen vermittelt werden, brauchen wir in der Regel irgendwie eine Einheit — dass das dann auch klar und eindeutig verschlüsselt wird, und hat einfach so ein paar Basiseinheiten, Liter, Meter, Temperatur und so weiter. Das Ganze kann man dann entsprechend nach definierten Regeln kombinieren, sodass danach für das empfangende System auch klar ist, was das sendende System meinte. 

    Bernhard, das war viel Wissen in kurzer Zeit, ich hoffe, euch raucht der Kopf.

  • Episode #19 – Online-Terminbuchung

    In dieser Folge sprechen Renato und Jens über die Termin- und Ressourcenplanung in Arztpraxen sowie deren Entwicklung im Kontext neuer IT-Möglichkeiten. Ein besonderer Fokus liegt auf der Online-Terminbuchung. Dabei wird zwischen der direkten Terminvergabe an Patienten und der Koordination über zuweisende Fachärzte unterschieden. Für eine effiziente Planung stehen drei zentrale Fragen im Vordergrund: Wer ist der Patient, welche Art von Termin wird benötigt und zu welchem Zeitpunkt soll dieser stattfinden?

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    Gut, dann kommen wir zu unserem Hauptthema wieder mit Jens Naumann, der sich ja in dem Bereich ambulanten Bereich super auskennt aufgrund seine Hintergrund ist und heute ist das Thema die Online-Terminvergaben Jens. Wir haben uns ja vorgenommen, das Thema so aufzuziehen, dass wir erst mal so ein bisschen über die Vergangenheit, dann über die Gegenwartungen und im Schluss über die Zukunft reden. Deswegen am Anfang die Frage, mit was wir Problemen hatten, die Ärzte und die Patienten früher zu kämpfen, dass sie überhaupt auf das Thema Online-Terminvergabe gestoßen sind. 

    Ja, hallo Renato, schön wieder, bei euch zu sein. Das Thema kennen wir natürlich seit vielen Jahren. Praxen haben seit vielen Jahren komplexe Terminplanungssysteme je nach Fachrichtung natürlich unterschiedlich ausgeprägt. Da macht die Erfahrung, dass selbst bei hoch digitalisierten Praxen der Terminplaner aufmals noch eine komplexe Papierkladde ist, wo man Patienten nahmen, übereinander schreibt, weil man weiß, der kommt sowieso nüch, also komplexe Prozesse. Wir merken natürlich, dass insbesondere bei bestimmten Fachrichtungen, wie Fachärztlichen, Internisten, Orthopäden, Neurologen, Psychotherapeuten, insbesondere der Druck von Patienten, neue Termine zu bekommen, immer größer wird. Und die Praxen relativ viel Zeit brauchen, um telefonisch, teilweise per E-Mail, teilweise per SMS, die Termine zu koordinieren, und den Patienten relativ zeitnahe Termine anbieten zu können und unnötige Wartezeiten in der Praxis zu vermeiden. Es geht weit über eine einfache Terminvergabe hinaus, sondern es geht wirklich um Ressourcenmanagement. Die Zeit des Arztes, der benötigt Medizinischen Fachangestellten (MFA), der Geräte vielleicht sauber zu koordinieren. Und da ist Schritt für Schritt in den Praxen, haben sich komplexe Ressourcenmanagement, Zeitmanagement, Systeme etabliert. Die heute in aller Regel offline laufen, in der Praxis verfügbar sind, um darüber Telefon, über andere Wege, die verantwortliche MFA, die Daten mit den Patienten dort vereinbart. 

    Genau, also ich glaube jeder von uns, der beim Arzt war, aus den früheren Tagen kennt es ja auch noch, wenn da so handschriftliche Terminkalender geführt worden, mit viel durchgestrichen und viel Farbe und viel Textmarker. Das waren wirklich erschreckende Zeichen der Organisationsplanung, aber es wird ja etwas besser mit der heutigen Zeit und mit den Terminvergabelsystemen. Wie ist es denn aktuell? 

    Aktuell ist ja die Online-Terminvergabe noch nicht das Mittel der Wahl bei vielen Praxen, wie läuft es denn aktuell so normalerweise? 

    Ja, die Zahlen sind ein bisschen schwierig zu ermitteln. Es gibt aktuell eine Studie der Stiftung Gesundheit, die eine relativ repräsentative Umfrage gemacht haben. Da haben da die Aussage bekommen, dass 15% der niedergelassenen Ärzte derzeit eine Online-Terminbuchung anbieten. Wie immer man das jetzt berechnet hat. Unsere Wahrnehmung ist, dass es da zwei große Trends gibt. Der eine ist, dass diese Ärzte, die es schon tun, unterscheiden, ob sie eine Online-Terminbuchung tatsächlich für die Patienten und ihre zuweisenden Kollegen ermöglichen. Oder ob sie es unterscheiden. Wir merken durchaus, dass insbesondere große fachärztliche Internisten und Orthopäden, Neurologen, also Fachrichtungen, die von Zuweisern leben. Online basiert ihren zuweisenden Ärzten, Tools bereitstellen, damit ohne telefonischen Kontakt gebucht werden kann. Das ist ein Trend, es ist ein Service für den Zuweisern, es erspart, die oftmals dann auch sehr dringlich stattfindenden Telefonate, wenn Patienten beim Zuweisenden Arzt mit hoher Dringlichkeit einen Termin beim Facharzt benötigen Zögerlich, so ist unsere Wahrnehmung, sind die niedergelassenen Praxen heute noch bei der Bereitstellung von Online-Terminen für die Patienten an sich. Das unterscheidet sich von Regionen und Fachrichtungen sicherlich etwas. Aber wir merken, dass es da Zurückhaltung gibt und wir haben das auch mal versucht zu analysieren und haben da so drei Punkte daraus kristallisiert. Zum einen sagen die Ärzte, es sind ja drei Dinge, die geklärt werden müssen, welcher Patient kommt, welcher Art von Terminen benötigt er und wann genau ist dieser Termin? Und schon bei der Frage, welcher Patient stellt sich ja die Frage, es ist ein älterer, es ist ein jüngerer, stellt sich die Frage ganz wichtig. Für die Terminvergabe ist es ein Kassenpatient oder ein Privatpatient. Die nächste Frage, was brauche für einen Termin, ist es notwendig, bei diesem Termin eine Ressource einzuplanen, wie ein Ultraschallgerät oder ähnlich ist. Und dann nicht zuletzt die Frage, wollen wir wirklich sieben Coloscopieden hintereinander in unserer Praxis machen. Also all das muss man, wenn man Online-Terminplanung komplett anbieten wollen, um dem Frontend für den Patient und berücksichtigen. Und das machen die wenigsten, sondern was wir jetzt wahrnehmen, ist, dass bestimmte Arten von Terminen gut planbare Vorsorgen zum Beispiel beim Gynäkologen oder beim Urologen online angeboten werden. Das sind dann eben 15, 20 Termine pro Woche, die sind auf der Webseite des Arztes verfügbar oder können über die Webseite angefragt werden. Aber das ist ein Großteil der komplexeren Termine weiterhin telefonisch oder über e-mail oder andere Wege vergeben wird. Und wir merken auch durchaus, dass viele dazu sagen, mein Terminplanungsystem ist gut etabliert. Ich habe das mit dem Telefon gut im Griff und ich brauche da keine Online-Unterstützung. Also interessant auch in der Studie der Stiftung Gesundheit ist, wurden einige Online-Temen angesprochen und da ist das Thema Online-Terminbuchung, das mit der größten Skepsis in Bezug auf einer flächendeckende Verbreitung von den Ärzten bewertet wird. Das deckt sich auch mit unserer Wahrnehmung im Markt. 

    Hast du das Gefühl, dass es mehr an den Patienten liegt oder mehr an den Ärzten? 

    Wir diskutieren da auch viel darüber, weil wir natürlich Produkte haben, die wir gerne idealerweise allen unseren Kunden verkaufen möchten. Es hängt sehr stark von der Region in unserer Wahrnehmung ab unter Fachrichtung. Also wenn man zum Beispiel in Berlin heute eine hauseärztliche Praxis hat oder eine fachärztliche internistische Praxis, dann wird man wahrscheinlich zumindest in bestimmten Bezirken über einen Angebot einer Online-Terminplanung nicht mehr umkommen. Wenn man neue Patienten haben will, weil in Berlin eine hohe Arzticht ist. Wenn man bei uns ihren Bamberg zum Beispiel, ich glaube nicht, dass es ein Konstanz anders ist oder anderen kleineren Orten. Ein Termin bei einem Orthopäden möchte, dann ist das weniger eine Frage. Komm ich über den Telefon und da komme ich über die Website und dann komme ich relativ schnell auf die Frage. Gibt es überhaupt einen freien Termin? Also, ich habe mit einem Kunden von uns mal intensiv darüber diskutiert und da hat mir gesagt, wissen Sie, ob ich nun online meinen Patienten sage, dass ich keine freien Termine habe oder am Telefon. Das ist relativ egal. Also es ist eine Mischung aus allem. Ich glaube auch, dass die Wahl eines Arztes, wenn man irgendwo ist, nicht davon abhängt, ob er eine Online-Terminbuchung hat. Also ich mer so, wie man sich das in Start-Up-Greisen vielleicht vorstellen, meine App nehme, in meiner App zeigen, lasse welche Orthopäden rund um mich gerade da sind. Und dann bei jenen einen Terminbuke, der zufällig eine Online-Terminbuhrung anbietet. Das Suchen sind ganz andere Kriterien wichtig, nach denen nicht mehr meine Arzt aussuchen. Und es ist eine Mischung aus allem. Die Praxen, die es konsequent durchführen, haben wir auch welche. Das spüren wir, dass sie eine Entlastung in Bezug auf die Anrufe ihrer Mitbehandeln im Kollegen haben, dass das von den mitbehandelnden durchaus angenommen wird. Wenn man da sich darüber abgesprochen und committet hat, also die Mitbehandler müssen das auch lernen, dass das so geht. Und wir haben so Faszichte, wie z. B. Vorhin schon genannte Gynäkologie oder die Urologie, wo Standard-Vorsorge-Untersuchungen gut planbar sind. Ich weiß auch, dass das in der Zahnmedizin für Vorsorge-Untersuchungen sehr gut genutzt wird. Und dort wird sich das Schritt für Schritt aus unserer Sicht etablieren. 

    Und ist das ein Problem, dass ich quasi mit der Zeit sowieso in Luft auflöst, weil die Jüngeren eher mit der Technik umgehen wollen, als die älteren sowohl aufseiten der Ärzte, also aufseiten der Patienten. Oder ist hier die Altersverteilung unwesentlich? 

    Also das ist unsere Wahrnehmung bei allen Digitalisierungsthemen, dass die Altersverteilung relativ unwesentlich ist, auch bei unseren Kunden. Der Niedergelassene Arzt lässt sich ja so durch mit Ende 30, Anfang 40 Nieder, wenn er dann aus der Klinik kommt. Und übernimmt dann eine Praxis und kommt in die Kaufmanischen, organisatorischen, wirtschaftlichen Zwänge und Rahmenbedingungen in dieser Selbstständigkeit. Und da handelt er im Kern nicht anders, wenn er Ende 30 ist, als der Arzt, der mit Anfang Mitte 60 seine Praxis betreibt. Wenn ich mir anschaue, wer bei uns die Online-Terminthalung macht, dann sind das eher die großen Gestande nennen, seit Jahren in ihren Positionen etablieren Praxen mit behandeln, mit der Ende 50 Anfang 60. Das hat nichts mit Alter zu tun. 

    Okay, also eher die regionale Verteilung größere Städte, ja ländliche Gegend eher nahen. 

    Ja, und zum Beispiel, ich kenne Ärzte, die sagen, mir Mensch, ich habe eine bestimmte Gruppe von Patienten, denen möchte ich gerne Online-Termine anbieten. Also zum Beispiel für besondere Leistungen, die die Leistungen. Oder das für den schon angesprochenen Thema der Privatpatienten, die man bei der Terminplanung heute einfach anders behandelt, das ist einfach so. Aber wie soll ich das auf meiner Homepage darstellen, sagt ich mich dann der Arzt hier. Hier Patienten, Termin, vor allem möglich, aber nur für Privatpatienten, das macht ja auch niemanden. Und sofern ist das dann eher ein Dialog zwischen der MFA am Telefon und dem anrufen den Patienten, wo man die Dringlichkeit und möglicherweise auch das Versichungsverhältnis abfragt. 

    Spielt denn da das neue Gesetz zur Terminvergabe auch eine Rolle bei diesem Thema Online-Terminevergabe? 

    Ja, es gab ja vor einiger Zeit eine Gesetzgebung, die das dann auch öffentlich und meiner Wahl mir auch sehr polimisch diskutierte Thema. Den Deutschland zu lange Wartezeiten auf insbesondere Facharzttermine aufgegriffen hat und wo der Gesetzgeber dann die kassenärztlichen Vereinigungen aufgefordert hat, Terminservicestellen zu etablieren. Also für Patienten, den es nicht gelingt im normalen Prozess. Das Einruf ist bei der Praxis, oder wo immer, ein Termin zu bekommen, sich dann Hilfe suchen, an die KV zu wenden und die KV dann durch Ansprache der benötigten Facharzttermine zu bekommen. Es war allen, die in das Szene etwas tiefer sind, relativ klar, dass das so nicht funktioniert und das zeigen, die auch aktuell für öffentlichen Zahlen einiger Terminservicestellen sind bundesweit. Sehr sehr geringe Zahlen von Patienten, die sich darüber Termine geben lassen, weil so die Realität ist am Ende doch funktioniert in der Praxis, wenn ein Patient einen dringenden Termin benötigt. Und eine interessante Studie, schon daneben Effekt, eine indirekte Terminvereinbarung, also ich als Patient hole mir bei der KV den Termin für zu einer signifikant höheren No-Show-Quote, also einer Quote von Patienten, die einfach nicht kommen. Manige KV an der Statistiken veröffentlicht, das ging bis 30 Prozent der Patienten, die über diesen Struktur einen Termin bekommen, aber sich dann in der Praxis nicht haben sehen lassen. Und wir nehmen wahr, wenn ein Patient wirklich einen dringenden Termin braucht, klassische Situation, beim Hausarzt wird etwas festgestellt, dass eines Terminens beim Facharzt benötigt, dann kümmern sich die Hausärzte auch um zeitnahe Termine bei den Facharzt. Das ist gelebte Realität, da ist natürlich eine Online-Termin-Plattform des Facharztes durchaus hilfreich, schnell einen Termin zu bekommen, aber das gut verwendet. 

    Bevor wir zu den technischen Einzelheiten kommen, vielleicht noch die allgemeine Frage, was sind denn jetzt zu die Erwartungsstellung der Ärzte und der Patienten ein solches Terminsystem? Was wollen die von diesem Terminsystem? 

    Ja, das ist schön, das kann man sehr gut unterscheiden. Es gibt ja derzeit auch viele Studien, was sich Patienten vom Digitalisierungsthema erwarten. Und die Antwort bei der Online-Terminbuchung ist einfach, ich möchte sofort jederzeit unabhängig von Zeitort und verwendendem Telefon oder Öffnungseiten der Praxis bei Bedarf einen Termin bei der Praxis meiner Wahl vereinbaren können. Das ist der Wunsch des Patienten, der ist nachvollziehbar, aber der ist natürlich nicht Realitätsnah. In Deutschland, eine Versorgungsstruktur, eine Bedarfsplanung, es gibt eben nicht so viele Orthopäden oder Gynäkologen, dass ich, wenn es mir heute einfällt, ich morgen dort oder übermorgen meinen Wunsch-Termin bekomme, das lässt unser System nicht zu. Und wenn es den Antwort etwas runterfahre, heißt es, also ich möchte schnell online über eine App über, dass die Webseite der Praxis mehr meinen Termin aussuchen können. Insanterweise, in aller Regel bei dem Arzt, bei dem ich schon bin, das ist den Patienten wichtig, dass ich mir einen neuen freien Arzt suche und dort einen Online-Terminbuchung mache, findet sich ja auch statt. Aber die meisten wünschen es bei dem Arzt, den sie bereits kennen, und der der Arzt ihres Vertrauen ist. Wenn man mit den Ärzten spricht, dann sind das dies schon vorhin genannten Punkte zum einen gerade Fachärzte sagen, ich möchte meinen Überweisern und Service bieten, dass sie für wirklich dringliche Fälle schneller einen Termin für ihre Patienten bekommen. Da in entsprechende Portale auch bereitstellen, auch die Kosten dafür übernehmen. Und die anderen, die das für die Patienten einführen, sagen, ich möchte einfach, dass Telefonen aufkommen, für die Standardterminvereinbarung in meiner Praxis senken. Und den Patienten, den so etwas wichtig ist, auch einen entsprechenden Service anbieten. Also da geht es eben auch wieder um die Gruppe der Patienten, die gut versicherte, ersatzkassend versicherte Patienten sind, bei denen die Möglichkeit besteht, Zusatzleistung und zu verkaufen. Oder das Thema der Privatpatienten, das sich eben einen Service anbieten und mein Patient sich von mir auch als Kunde gut betreut fühlt. Das sind so die Hauptargumente, die wir spüren. Und das kommt je nach Fachrichtung, je nach Regionen, wie ich würde, bereits sagte auch, durchaus gut an bei den Patienten. Und dann machen wir jetzt mal ein Schwenk ins etwas technische, wie sieht denn dann die technische Umsetzung aus? Wir hatten ja vorhin schon glaube ich zwischen verschiedenen Versionen und unterschieden, die es in dieser Online-Terminvergabe gibt. Wie sieht das Ganze dann konkret aus in der technischen Umsetzung? Ja, wir haben wir uns hinter andern, das ist eine Terminologie oder eine Klassifizierung, das die Weltweit gültig ist, aber wir haben sie wir uns mal aufgesetzt. Wir unterscheiden zwischen der Online-Termin Buchung und der Online-Termin-Planung einfach um für uns die unterschiedlichen Ansätze klarzumachen. Die Online-Termin-Planung kann man sich rein technisch so vorstellen, dass es ein vollständiges Termin- und Ressourcenplanungssystem für eine Praxis ist, die web basiert läuft. Gibt es Anbieter im Markt? So, wie für die Firma samedi, die so etwas ja komplex und gut ausgereift anbietet. Der Arzt schaltet den in seiner Praxis-Soft für integrierten Termin- und Ressourcenplaner ab, und wird über eine Schnittstelle sich mit diesen samedi jetzt beim Beispiel zu bleiben, system verbinden. Und hat damit einen web basierten Terminplaner für sich selbst eine ganz normale Termin- und Ressourcenplanung in der Praxis vorzunehmen, und dieser Terminplaner kann durch Konfigurationen nach außen online freigeschaltet werden, also er kann bestimmte Sichten für die mitbehandeln in Kollegen freigeben und er kann bestimmte Sichten für die Patienten freigeben, die auf seiner Homepage oder auf einem unterseite seiner Homepage dann dargestellt werden. Zur Folge der Arzt schaltet seinen internem Terminplaner an seiner Praxis-Soft für ab, hat ein anderes System und muss über entsprechende Schnittstellen, die im System was anbietet, dann die Verbindung zwischen Praxis-Software- und Terminplanungsmanagement-System herstellen. Das gibt es im Markt, das ist durchaus verbreitet, und der Patient hat dann je nach Zugriff oder je nach Konfiguration, sieht da eben mehr oder weniger Termine, die ihm die Praxis freigegeben. 

    Das andere Thema, die Online-Termin-Buchung, da gibt es wiederum auch zwei Konzepte, die Grundidee ist immer, ich gehe auf die Homepage meines Arztes oder vielleicht in eine App, aber die meisten sind da Homepages oder ich gehe auf Homepages auf denen Arzt-Termine cumuliert angeboten werden. Und ich sehe die freien Termine, die diese Praxis für eine Online-Buchung bereitgestellt hat, läuft praktisch so, dass man mit einem gewissen Vorlauf in der Praxis in seinen Terminplaner schaut und sagt den Montag vormittag, den Freitag-Nachmittag, den Donnerstag, den geben wir frei für ein halbstündige Vorsorge-Termine und stellt das im System online frei. Und dann kann der Patient das entsprechend buchen und kriegt eine E-Mail in die Praxis gesendet oder wenn es schon Schnittstellen zwischen den lokal laufenden Terminplanungssystemen, der in der Praxis-Software und diesem anderen System gibt, dann wird diese zur Verfügung Stellung der Daten und die Buchen der Daten automatisch repliziert. Unsere Wahrnehmung ist, dass die meisten Systeme da ohne Schnittstellen laufen und dass es eine händische Pflege ist und die verantwortliche MFA in der Regel dann beide Kalender überwacht. Mit all dem dazugehörigen Problemen, dass Totentermin vergeben wird, während gleichzeitig da einen Termin vergeben wird und das permanent aufräumen muss sozusagen. Die erste Gespräche über Schnittstellen, aber diese Schnittstellen sind nicht trivial, weil ich aus Praxis-Software auf Web-Service ist permanent freie Termine replizieren muss und sicherheitsansprüche. Da ist die Frage der Technologie, die man da im Hintergrund verwendet, da gibt es keine Standards und da kommt jeder Web-Termin-Kalender-Anbieter mit eigener Schnittstellenvorstellungen, dann entwickelt sich gerade eine Form von Standard. Und die andere Variante dieser Online-Termin-Buchung ist, dass ich quasi gar keine freien Termine sehe als Patient auf der Homepage meines Arzes. Sondern ich sage, ich stelle eine Anfrage. Ich hätte gerne eine Vorsorge untersuchen, in den nächsten vier Wochen bevorzugt am Nachmittag. Und dann wird mit diesen Suchkriterien eine Anfrage in die Praxis-Software geschickt, der Terminplaner der Lokallaufende wird durchsucht. Es werden drei, vier Termine vorgeschlagen, die werden temporär blockiert und der Terminplaner. Und werden dann auf der Homepage dargestellt, der Patient wählt dann einen Punkt aus und dann wird dieser Termin für ihn gebucht und die anderen werden dann in der Praxis wieder freigegeben. Auch das sind Konzepte, die derzeit beginnen, sich zu verbreiten und diese drei Ansätze stehen im Wettbewerb zueinander. Für jedes gibt es vor und Nachteile. Und wir glauben auch, dass sich dann nicht eines komplett durchsetzen wird. Und dass es je nach Ansatzfachrichtungen, Idee, die Parallelität dieser Ansätze geben wird. Alle mit unterschiedlichen Integrationsanschforderungen an eine Praxis-Software. 

    Auch innerhalb einer Praxis, dass mehr von diesen Systemen eingesetzt werden. Also sowohl Planung als auch Buchung, als auch Anfrage, oder würde sich wahrscheinlich eine Praxis dann für eines dieser Systemen entscheiden. 

    Ja, das ist spannend. Also wir kennen so große Einrichtungen wie M4Zs oder so die mehrere Fachrichtungen haben. Da kennen wir schon, dass die eine Fachrichtung sagt, unsreicht eigentlich nur Standard Homepage, wo man paar freigegebene Termine drauf schreiben kann. Während die andere Fachrichtung sagen, wir möchten wirklich einen Zugriff unserer Mitbehandler auf unseren Kalender. Da ist das dann eben heterogen, dass eine Praxis, ein Diabetologe oder ein Kardiologe, zwei oder drei unterschiedliche Wege führen wird. Das glaube ich persönlich nicht. Aber man muss bei den Digitalisierungsthemen auch immer vorsichtigkein da kommt es. Erstens immer anders und zweitens als man denkt. Oh, da kann ich auch noch so einen Plattenspruch. Vorher sagen, sind sehr schwierig, insbesondere wenn sie die Zukunft betreffen. Ja, das passt ja auch. Das ist mein Lieblingszitral von Heisenberg, genau. 

    Aber wir gerade bei Plattenspruchen sind, also sehr schön ist ja auch dieser Spruch bei diesem ganzen Digitalisierungsthemen. Alle haben gewusst, es ist nicht geten und dann kam einer, der hat nicht gewusst, es ist nicht geten, hat es einfach gemacht. Das ist schon so, dass wir teilweise Ansätze sehen, wo wir uns als mit unseren 20 Jahren Erfahrung in der Branche anmüchtern an den Kopf schlagen und sagen so einen Quatsch. Aber nach einer Weile, man ihn doch erkennt, dass dadurch Ausgluge, wie sagt man, heutzutage Disruptive-Ideen dahinter stehen. Ob das bei Online-Terminitarungen so ist, weiß ich nicht. Das muss dann wahrscheinlich einfach ein paar mutige, unwissende Geben, die es dann trotzdem tun. Aber das beschreibt sehr gut, ist die Lämme an dem gerade diese Digitalisierungsthemen, da ist die Online-Terminbogen ein gutes Beispiel stehen. Ich habe es ja gerade schon versucht zu erklären, das ist nicht trivial, was da technisch erfordert wird. Und am Ende sind ja alle Anbieter, auch wenn sie erst mal vielleicht mit Investorengläsern unterwegs sind, darauf erpicht, dass die Summe ihre Einnahmen größer als die Summe herausgaben ist. Dass er das Ziel eines jeden Unternehmens auch des Unseren, auch das der Praxis logischerweise. Und jetzt kommt genau die Frage, was ist eine Praxis bereit für so einen Online-Terminbogen-System, mal egal welche von den drei Beschriebenen zu bezahlen, monatlich, einmalig, wie auch immer. So und da sind oftmals, und das ist auch eine Besonderheit in der ambulanten Welt, die Aufwendungen, die man hat, um ein solches System zu entwickeln und zu pflegen, nicht in dem richtigen Verhältnis zu dem, was der niedergelassen Arzt ist, bereit ist dafür zu vergüten. Und da bau ich im hohes Kalierung, war also viele Tausende Anwender, bis sich das dann rechnet. Und der Weg bis dahin bis zum Break even ist eben für viele Anbieter, durch Erwebblösungen, auch für uns, wenn sie was selber entwickeln hat, Praxis auf ein Anbieter. Einfach um schwieriger, weil die Preis-Sensibilität des niedergelassen Arztes bei solchen Themen exorbitant hoch ist. 

    Ja, wenn ich auf die Zeit koge sehe, ist es schon extrem vorangeschritten, aber eine Frage wollte ich noch stellen und zwar die Frage über die Zukunftsperspektive, wo läuft es hin, wenn wir uns in 15 Jahren oder 20 Jahren zu dem Thema unterhalten, wie werden wir uns darüber unterhalten? Was werden deiner Meinung nach die Ergebnisse sein? 

    Da kann ich jetzt mit deinem Heisenberg zitieren, der gesagt hat, vorher sagen für die Zukunft sind es sehr schwierig. Aber wir haben natürlich einen Bild davon, wir haben auch etwas daran, wir glauben, wir glauben, dass das Thema Online, Termin, Buchung zwischen Ärzten, also der Kooperationsgrad in der Behandlung erhöht sich. Wir nehmen wahr, dass gerade der Hausarzt und der Facharzt wirklich kranken Patienten eng zusammenarbeiten und dass sich in diesem Bereich auch diese Digitalisierung von Termin vereinbar und so schlichtweg etablieren wird. Ich glaube, dass dieser Bereich mehr und mehr elektronisiert digitalisiert wird. 

    Und bei den Patienten glauben wir, dass die Standard-Untersuchungen, also ich habe es schon mehrfach genannt, es gibt im Standard-Vorsorge-Untersuchungen bei der Gynneologie, bei der Urologie, mein großer Gesundheitscheck bei meinem Hausarzt, also die Themen, die immer wiederkommen oder folge Termine, von denen die Praxis weist, dass sich die Vereinbarung oder die Praxis mir vorher gesagt hat, dass sich die Vereinbarung soll. Dass sich das Zunehmend digital erbreiten wird, wir glauben auch daran, dass das Zunehmend in Apps wandern wird. Wir haben selber die Sicht, dass es unser Glaube, dass es eine App geben wird, die den Arzt und den Patienten miteinander verbindet. Diesen einen Arzt und diesen einen Patienten und in dieser App wird Kommunikation stattfinden, über Termine, über Verordnungen, über Vitaldaten, darüber werden von Dritt App an Britann-Daten in die Praxis geschoben werden. Es wird typisch sein, dass ich meine App nehme, in der mein Hausarzt eingesperrt ist oder mein Zahnarzt, ich reingehe und sage jetzt ganz freien Terminen, da Anfrage machen. Das wird sich etablieren. Entscheint ist auch die Frage, wie werden die Finanzierungsmodelle dazu aussehen, werden solche Apps werbefinanziert sein. Wird der Arzt dafür 10, 15, 20, 30 Euro im Monat zahlen, damit seine Patienten eine solche App verwenden können? Das sind die großen Fragen, die hinter 90% der Aktuellen Digitalisierungsansätze und Gesundheitswesen stehen, wer soll es bezahlen? Und es werden nicht die Kassen sein, die das alles bezahlen. Das glaube ich nicht, kann ich deren gesetzliche Auftrag. 

    Aber das spielt ja dann noch eine ganz viele andere Bereiche mit rein, das geht ja dann schon fast in den Bereich Telemedizin. Also das geht ja dann schon weg von der Online-Terminbuchung und erweitert ja das Spektrum von der Kommunikation zwischen Arzt und Patientinormen. 

    Ja und wir glauben, dass die Frage, welchen Arzt ich wähle, um mich mit einem bestimmten Krankheitsbild behandeln zu lassen? Nicht von der Frage abhängt, ob der mir eine Online-Termin-Buhung anbietet oder nicht. So eine Sankt von der Frage, welchen Rufe der Arzt, wie ist das Spektrum vertraue ich diesem Arzt, was sagen andere zu dem? Und nicht hat eine tolle Homepage mit einer Online-Termin-Buhung. Also, ich persönlich glaube nicht dran. 

    Genau, man muss hier nur auf sich selbst gucken, wenn man sich selbst dabei beobachtet, wie man seine Ärztes sucht. Also, ich würde es auch noch nicht so sehr auf die Online-Terminbuchung geguckt. Aber vielleicht ist das ja mal das Zünglein an der Waage, wenn es zwei Gute gibt und der eine bietet es einen der anderen nicht. Dann könnte es vielleicht der Fall sein. Wenn du in die gute Situation kommst, Renato, bei diesem beiden guten Arzten wählen zu dürfen, wo du einen Termin kriegst, dann wird das vielleicht dein Quateriorum sein. Weil du musst du froh sein, wenn du von einem, bei einem, von beiden einen Termin bekommst. Das stimmt ja. 

  • Episode #18 – Elektronische Gesundheitskarte eGK #1

    In dieser Folge sind geht es um die eGK. Renato und Christian wieder alleine und folgende Dinge werden besprochen: Es werden wichtige Meilensteine der inzwischen laaaangen Historie der eGK vorgestellt und auch kurz auf die Pflicht- und freiwilligen Anwendungen der eGK eingegangen. Alles „technische“ wurde in dieser Folge bewusst ausgespart und wird in einer separaten Folge des eHealth-Podcasts behandelt werden.

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    Hier hinsicht, starten war also mit der eGK, passt auch gut zum Thema durch. Und zwar mit der Historie. Man sagt immer, dass der Auslöser der Lipobay Skandal im Jahre 2001 war und da war es so, dass Lipobay Medikament von Bayer und Gemfibrozil nicht zusammengenommen werden durfte. Das wusste man aber damals noch nicht und es gab einige Todesfälle. Bayer hat dann auch Lipobay vom Markt genommen und damals wurde die Unternehmensberatung Roland Berger beauftragt, sich zu überlegen, was man denn gegen solche problematischen Konstellationen unternehmen kann. Und die sind auf die Idee gekommen, dass man einfach eine Chipkarte nimmt und auf dieser Chipkarte dann die Medikamente und Rezepte gespeichert werden, wenn sie vom Arzt verschrieben werden und dann soll eben klassisches AMTS, also Arzneimitteltherapiesicherheit passieren, es soll also geprüft werden, ob die neue verschriebenen Medikamente eventuell wechselwirkungen mit den anderen Medikamenten haben, die schon vom Arzt verschrieben worden sind und eben auch auf dieser Karte gespeichert worden sind. Damals wurde dann ein Konsortium gegründet, das nannte sich damals bIT4health und bedeutete Better IT for Better Health und da waren dann größend drin wie IBM, Fraunhofer, SAP, die ICW, also die Internet-Componentware und ein großer Karten-Systemhersteller, der dann eben diese Karten auch herstellen kann. Und dieser in eben diese Rahmenbedingung schaffen, um eine Einführung einer solchen Karte zu ermöglichen. Dazu gab es dann auch ein Gesetz, es gab es Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung aus dem November 2003 und dort wurde festgelegt, dass die eGK zum ersten Januar 2006 auch tatsächlich eingeführt werden soll. Und jetzt wissen wir ja alle, wir haben natürlich schon seit über zehn Jahren die eGK im Portmonee und die ist vielleicht ein Deckendem Einsatz. Aber dieser erste Januar 2006 wurde verschoben, komm ich gleich nochmal dazu, wurde allerdings noch eine zweite Organisation gegründet, nämlich im Januar 2005, das ist die gematik, die gibt es auch noch bIT4health hat man eigentlich nicht mehr so häufig. Die gematik gibt es noch, dass die Gesellschaft für Telematikanwendungen der Gesundheitskarte mbH. 

    Genau, so haben wir kurz sagen, wer da alles drin sitzt, 50% der Stimmrechte entfallen auf die GKV, also die gesetzlichen Krankenversicherungen, die anderen 50% gehen an die Bundesärztekammer, die Zahnärztekammer Apotheker, der Apothekerverband, die deutsche Gesellschaft für Krankenhäuser, also Krankenhausgesellschaft, die Kassenärztliche Bundesvereinigung, die Kassen Zahnärztliche Bundesvereinigung ist auch noch mit dabei. 

    Genau, das war also die gematik, die wurde dann gegründet, um die Einführung auch entsprechend voranzubringen. 

    Trotzdem scheiterte die Umsetzung zum ersten Januar, haben wir gerade schon gesagt, das war dann auch 2006, war auch das Jahr, wo dann die GroKo, also die große Koalition an die Regierung kam und die haben dann direkt eine elektronische Gesundheitskarten Verordnung erlassen und haben das neu geregelt, die wollten so ein Testverfahren machen, dass also in vier unterschiedlichen Stufen, in Testregionen getestet wird, wie die eGK ankommen, dass sowohl unter Laborbedingungen gewesen. Damals sind wohl auch einige usability Probleme aufgetreten, so dass dann eGK’s nur gelesen und geschrieben werden konnte, wenn der Arzt gleichzeitig seine Health Professional Card auch eingesteckt hat und musste dann Pincode eingeben, wenn er den dreimal falsch eingegeben hat, dann wurde die Karte gesperrt, also ganz viele Sachen, die nicht so ganz dem Alltag in der Praxis entsprochen haben. 

    Auf jeden Fall gab es dann dieses Testverfahren, zwischendurch gab es auch immer wieder Kritik, es wurde auch echt, kann ich mir noch gut daran erinnern, unsachlich darüber berichtet, der Chaos Computer Club (CCC) hat dann auch gesagt, dass das Unsicher ist, viele Datenschütze haben bedenken, geäußert, wurde auch angefeuert durch Politiker, die dann so eine Prototyp, so eine Karte in die Kamera gehalten haben und gesagt haben, da sind dann später alle ihre medizinischen Daten drauf. Was natürlich extrem ungeschickt war, also der Weggrund war sicher gut zu zeigen, man hat die Möglichkeit, auf Daten zuzugreifen, in Notfällen oder auch solche Arzneimitteltherapie Prüfungen zu machen, allerdings war es einfach auch faktisch falsch, dass die Sachen allauf einer Karte gespeichert sind, wenn man sich überlegt, wie groß irgendwelche Bilder von Bildgimlen verfahren, vom CT, MRT oder was, ich was sind, da sind wir ganz schnell im Gigabyte-Bereich und die Karte hat also unter 100 KB Speicher, das ist einfach schon ein technisch nicht möglich, hat aber auch dazu geführt, dass es große Verunsicherung in der Bevölkerung gab. Und was dann gemacht wurde damals war dann der Philipp Rösler von FDP, Bundesgesundheitsminister, der hat dann erstmal die Funktionalität dieser eGK eingeschränkt, also das elektronische Rezept und die elektronische Patientenakte wurden erst mal gestoppt. Ist natürlich ein bisschen blöd, weil das meiner Meinung nach einige der absolut sinnvollsten Anwendungen sind und ja eigentlich auch der Grund, wahren so eine eGK einzuführen. Die wurden also gestoppt und dann gab es einen Auftrag an die Industrie, an das Industriekonsortium, die sollen also nachweisen, dass diese Daten sicher sind, dann gab es auch wieder Rückschläge, Rückschläge, Rückschläge, die ich gar nicht alle aufführen will. 

    Seit 2011 ist es dann so, dass dann auch die tatsächlich bundesweite ausrollen, dieser Karte begonnen hat und darf, gab es auch schon wieder Theater, weil dann die Kassenlichtbilder von den versicherten Ein fordern sollten und dann haben einige Kassen, sind wir ein bisschen zuforsch formuliert, dass es so klangerts, ob die versicherten gesetzlich gezwungen sind, Lichtbild zu melden, das konnte man dann hochladen. Die Bilder wurden wieder nicht überprüft, so dass es jetzt einige Hunderte Patienten wohl in Deutschland gibt, die eine extreme Ähnlichkeit mit Brad Pitt oder so was haben und so weiter und so weiter. 

    Das heißt jetzt hast du ja gerade in den News gebracht, das heißt jetzt gibt es dann Modelle-Regionen, die dann starten mit Notfalldaten setzen und es gibt jetzt auch die ersten Regionen, die mit der anderen ersten Anwendungsstaaten, nämlich dem Versichertenstammdatenabgleich. 

    Wenn man sich jetzt mal überlegt, wie lange man da dran gesessen hat, wie lange jetzt da dran rumgearbeitet wurde und das dann jetzt so viele Jahre später die erste Anwendung, Flichtanwendung startet, nämlich dass die Versicherten da an auf der Karte online geändert werden und nicht eine neue Karte ausgegeben werden muss, muss ich sagen, dass dieses ehrgeizige Ziel leider ein bisschen verfehlt wurde oder wie siehst du das? 

    Ja, also ich finde es auch traurig, wenn man halt in die europäischen Nachbarregionen guckt und sieht, wie schnell es da gehen kann. Ich fühle dich da, hat leider mein Berufsstand oder mein ehemaliger Berufsstand auch einiges mit dazu beigetragen. In den Ärzteplättern habe ich häufig Berichte darüber gelesen über den deutschen Ärzte Tag, wo dann einige Ärzte über die Gesundheitskarte gewettert haben und alles schlecht geredet haben und kein gutes Haar dran gelassen haben und eine Art der total blockade aufgebaut haben und gesagt haben, nehm mit uns wird’s das nicht geben und das war sehr schade, weil die natürlich das Ganze verzögert haben zum einen, die haben aber dann auch dafür gesorgt, dass die medizinische Expertise aus dem Diskussionsprozess rausgenommen worden ist. Die Ärzte haben sich dann der Diskussion verweigert oder viele Ärzte, einige Ärzte haben sich dem verweigert und dann kam das Ganze nur noch von technischer Seite her voran. Und das ist ein bisschen schade, weil da drunter natürlich dann auch die Geosibilität gelitten hat. 

    Jetzt machen wir ein bisschen verkerte Welt, ich würde sogar die Ärzte jetzt ein bisschen in Schutz nehmen, also natürlich hätte man sie vielleicht mehr beteiligen können, aber wenn die Gebraustauglichkeit tatsächlich so schlecht ist und wenn man sich überlegt, wie es vermutlich in einigen und ein der ein oder anderen Arztpraxis heutzutage noch so ist, das vielleicht auch Rezepte vorab unterschrieben werden blankumäßig, sodass der Arzt faktisch nachher eigentlich nur noch der Medizinische Fachangestellte zu rufen muss, was für ein Medikament der Patient bekommen soll und so mit dann sich im Sekundenbereich bewegt. Wenn das dann nachher nach der Einführung der eGK, wo es für ein Patientensicherer ist, aber sich dann auf einmal im Minutenbereich befindet und vielleicht zeitgleich wie es am Anfang bei der Karten eingesteckt werden mussten, weil die Karte vom Arzt nicht im Trisor stecken konnte und so weiter und so weiter, dann ist es einfach auch vielleicht eine technische, sehr schöne Lösung, aber halt völlig am Alltag vom Arzt vorbei entwickelt. Also ein bisschen verständnis habe ich da schon. 

    Ja, ich habe verständnis dafür, dass man nicht alles toll findet von dem, aber trotzdem kann man ja dann dran weiterarbeiten und kann sagen, hier müssen wir noch was verbessern und hier muss noch was besser gemacht werden. Das wäre jetzt mein Ansatz gewesen, anstatt sich dann total zu verweigern, aber ich will jetzt auch nicht ein Pauschalurteil über alle Ärzte auskippen, ich glaube da waren einige Klokierer und einige, die sich engagiert haben und jetzt im Moment habe ich das Gefühl, dass die engagierten die Oberhand gewonnen haben und das finde ich gut. 

    Gut, versöhnliche Worte, dann erzähle man ein bisschen was, was wird gespeichert auf der eGK und vor einigen, was davon ist, neu im Vergleich zu vorherigen Krankenversichertenkarte. Ja, so viel Neues ist da, wenn ich jetzt vorne anfange an, ich dabei, wir hatten ja auch, glaube ich, als wir das eHealth-Gesetz besprochen haben, schon mal darüber gesprochen, was alles auf die Karte gehört, also das ist Familiennahme, Vorname, das Versicherten, das war schon vorher drauf, die Krankenkasse war auch schon vorher drauf, Geburtstattung, Geschlecht, Anschrift, auch das ist schon bekannt, die Krankenversicherungsnummer, die ist jetzt dahingehend neu, dass wir eine Einheitliche haben. Also Krankenversicherungsnummer ist nicht mehr nur innerhalb der Krankenkasse eindeutig, sondern ist jetzt deutschlandweit eindeutig. Und Versicherungsstatus war auch schon vorher da, der Beginn des Versicherungsschutzes, der war auch schon vorher da und frisst ablauf auch schon vorher da und jetzt kommt diese Neuerung, dieses Lichtbild ist leider auch nicht ganz so 100% immer das, was der Patient und der Versicherte zu sein glaubt. Was auch Neues ist das Geschlecht, das war auf der allen Krankenversichertenkarte nicht drauf, klingt bisschen komisch, ist aber so. 

    Dann vielleicht noch zu den herren Zielen, beziehungsweise, denn was hier freiwillige Anwendung, also das, weswegen diese eGK ja eigentlich mal gestartet ist, haben wir ja schon gehört, das war als Neymitteltherapie Sicherheit, also als Neymittel riesigen zu minimieren, das ist jetzt nur noch eine freiwillige Anwendung, also der Patient muss dort einwilligen, muss ich vielleicht auch einen eigenen anbietersuchen, den auch vielleicht selbst zahlt. Elektronische Arztbriefe, auch das ist freiwillig. Die Notfallversorgungsdaten, von dem du vorhin in der Nachrichtenbereich gesprochen hast, auch das ist freiwillig. Die ganze elektronisch Patientenakte ist, Renato, was kommt jetzt? – Freiwillig. – Freiwillig. Und auch das sogenannte Patientenfach, wo dann der Patient eigene Daten, die zum Beispiel, was ich einen Schmerztagebuch oder Daten vom Fitness-Tracker oder vom Joggen einstellen kann, in der Hoffnung, dass der Arzt das vielleicht für seine Diagnose oder für die Therapie berücksichtigt, auch das ist freiwillig. 

    Also die ganzen schönen, guten, guten Sachen, die tatsächlich was bringen würden, sind alle freiwillig. – Aber das ist auch gut so. Also ansonsten wäre, glaube ich, die Akzeptanz der Karte, die wäre äußerst gering, wenn die Leute das Gefühl hätten, Sie würden ausspioniert werden.